FORMULIR PENDAFTARAN SPECTRA 2013

1. Nama :

2. Fakultas :

3. Angkatan :

4. No.hp/pin/line :

5. Pengalaman organisasi :

6. Keahlian (lingkari salah satu)

a. Berenang : bisa / tidak bisa

b. Panjat memanjat : bisa/ tidak bisa

7. Riwayat penyakit (termasuk alergi):

PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI TELAH MENGISI FORMULIR INI DENGAN

SEJUJURNYA DAN BERSEDIA MENGIKUTI SPECTRA 2013

Jakarta, ......... 2013

Tanda Tangan