FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK TAHAP 3 TAHUN 2014

01 Nama Lengkap

02 Tempat & Tanggal Lahir

03 Fakultas / Jurusan

04 Program Studi

05 Keahlian yang akan diikuti

06 IPK

07 Tahun Angkatan Nim bagi Mahasiswa tahun lulus bagi Alumni

08 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O / A / B / AB *)

09 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)

10 Alamat Asal

Jalan/RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan-Kabupaten

Propinsi

No. Telepon/ HP

11 Alamat di Makassar

Jalan/RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan-Kabupaten

Propinsi

No. Telepon/ HP

Menerangkan bahwa calon tersebut Makassar,……………………… di atas telah memenuhi persyaratan akademis untuk mengikuti Program Pendampingan SMK Tahun 2014 Wakil Dekan Bid. Akademik Yang bersangkutan Fakultas Teknik UNM

(………………………………………………..) (……………………………..) NIP. NIM.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Coret Yang tidak perlu

Lampiran-lampiran : 1. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.

2. Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 lembar/bukan foto gaya disarankan memakai kemeja dan jas almamater.

3. Foto Copy KHS dan KRS bagi mahasiswa yang ditandatangani Prodi masing-masing.

4. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai bagi alumni yang dilegalisir oleh Fakultas.

5. Semua berkas dimasukkan ke dalam Stopmap dengan ketentuan sbb: Merah : Bidang Teknologi dan Rekayasa Biru : Bidang Teknologi Informasi dan Komunikasi Kuning : Bidang Ekonomi Hijau : Bidang Seni dan Kerajinan

Photo

4 x 6