Formulir Pendaftaran Seminar Nasional
3
PANITIA PENYELENGGARA Form 1 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA Nama : ....................................................... ........................ Tempat Tanggal Lahir : ....................................................... ........................ Pekerjaan : ........................................ ....................................... Alamat Lengkap : ....................................................... ........................ ........................................ ....................................... ........................................ ....................................... Nomor Telepon/HP : ....................................................... ........................ Alamat Panitia: Jln. Kopi Raya No. 3 C Alai Kota Padang, dan Jln. Pendidikan No.1 Komplek MAN Kotobaru Padangpanjang Contact Person: 085263723185 (Ibel Santano), 081374528174 (Marde Putra), 082285711118 (Nova Indra) Email: [email protected] Rekening Panitia: 5463-01-002741-53-2 (Bank Rakyat Indonesia a/n Marde Putra) Sponshored By: Reg.No.
-
Upload
marde-putra -
Category
Documents
-
view
21 -
download
0
description
Formulir pendaftaran untuk mengikuti seminar Nasional Dalam Rangka peluncuran Film Senandung Cinta Aisyah
Transcript of Formulir Pendaftaran Seminar Nasional
PANITIA PENYELENGGARA
Form 1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Nama : ...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat Lengkap : ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Nomor Telepon/HP : ...............................................................................
Email : ...............................................................................
Website/Blog : ...............................................................................
Pilihan Fasilitas* :
1. Paket DVD & Novel Senandung Cinta Aisyah @Rp. 80.000
2. Kaos Promo Film dan Novel SCA @Rp. 65.000
*: beri tanda centang untuk memilih paket yang disediakan (kapasitas peserta dan
persediaan DVD Film-Novel SCA terbatas)
.................................., Pebruari 2014
(..........................................)Catatan:
1. Entry Fee Seminar Rp. 50.000 (lima puluh ribu rupiah) (include: Makan siang, snack dan sertifikat nasional);2. Seluruh pembiayaan di bayarkan melalui transfer ke rekening nomor: 5463-01-002741-53-2 (Bank Rakyat Indonesia a/n Marde Putra)3. Kapasitas Peserta dan Fasilitas DVD dan Novel SCA terbatas.4. Bukti transfer dan formulir dikirimkan melalui email ke [email protected], kami akan mengirim nomor registrasi anda setelah bukti
pembayaran kami terima.
Alamat Panitia:Jln. Kopi Raya No. 3 C Alai Kota Padang, dan Jln. Pendidikan No.1 Komplek MAN Kotobaru Padangpanjang
Contact Person: 085263723185 (Ibel Santano), 081374528174 (Marde Putra), 082285711118 (Nova Indra)Email: [email protected]
Rekening Panitia: 5463-01-002741-53-2 (Bank Rakyat Indonesia a/n Marde Putra)Sponshored By:
Reg.No.
