8/17/2019 FORMULIR-PENDAFTARAN-S22

1/8

FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA PROGRAM

MAGISTER (S2)

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

 Tanggal Daftar :

 Tempat Seleksi :

Nama Lengkap :

Gelar Akademik :

Pilihan Program Studi

1

:

Pilihan Program Studi2

:

SEKOLAH PASCASARJANAUNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

 Jl. Dr. Setiaudhi No. 22! "andung #$1%#  Telp. &$22' 2$$11!( )a*. &$22' 2$$%$!$

+,mail: pas-asarana/upi.edu 0esite: http:sps.upi.edu

N. S+L+3S4 :

mailto:pascasarjana@upi.edumailto:pascasarjana@upi.eduhttp://sps.upi.edu/http://sps.upi.edu/http://sps.upi.edu/mailto:pascasarjana@upi.edu

8/17/2019 FORMULIR-PENDAFTARAN-S22

2/8

8/17/2019 FORMULIR-PENDAFTARAN-S22

3/8

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah

disahkan oleh yang berwenang;

2. Fotokopi Transkrip Akademik yang telah disahkan

oleh yang berwenang;

3. Pernyataan dukungan/ijin atasan tempat bekerja

(tersedia dalam formulir pendaftaran);

4. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga)buah;

5. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran.

"andung5 6666666666666666666666666666 

Petugas pendaftaran5

8/17/2019 FORMULIR-PENDAFTARAN-S22

4/8

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PASCASARJANA

 7ang ertanda tangan di a8ah ini :

......................................................................................................... ........................

....................................&Nama dengan gelar akademik5 penulisan gelar akademik di elakang nama' &N4P N43'

..........................................................................................................................................

.....................................&Pekeraan'

mengaukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Jenang 9agister &S2' pada

Sekolah Pas-asarana ni;ersitas Pendidikan 4ndonesia.

Program studikonsentrasi

8/17/2019 FORMULIR-PENDAFTARAN-S22

5/8

RIWAYAT HIDUP PEKERJAAN DAN PENDIDIKAN

I! DATA PRI"ADI

$1. N a m a

: ..........................................................................................

..........................

$2. TempatTgl. Lahir

: ....................................................................................................

................

$=. N4PN43 

: ..........................................................................................

..........................

$#. Pangkat Gol. >uang :

....................................................................................................................

$%. 3A>P+G :

....................................................................................................................

$?. Jenis kelamin : Laki,laki Perempuan #) 

$(. Agama :

....................................................................................................................

$@. Status perka8inan : "elum,3a8in 3a8in Janda Duda #)

$!. Nama A

8/17/2019 FORMULIR-PENDAFTARAN-S22

6/8

...

1$. Nama 4u :

...

  Pendidikan 4u :...

  Pekeraan 4u :

...

  Jml Adik : .. Jml 3akak : .

11. PekeraanJaatan: ...................................................................................................................

12. 4nstansi

: ...................................................................................................................1=. Alamat 4nstansi :

 Jalan : ..........................................................................................

..........................

3ota 3a. : ...................................................... 3ode

Pos : ...................................

Propinsi : ...................................................... Tlp. )a* :

...

 

 66666666666 *)  Coret yang tidak sesuai

1#. Alamat rumah :

... 666666666666666666666666666666 

 

...BB'

3elurahan :

3e-amatan : ................................................ >T : ................

>0 : ..........................

3ota 3a. : ............................................... 3ode

Pos : ..........................................

 Tlp: ..........................................

CP : ........................................................

  +,mail

: ...................................................................................................................

8/17/2019 FORMULIR-PENDAFTARAN-S22

7/8

II! PENDIDIKAN

4aah Perguruan Tinggi

8/17/2019 FORMULIR-PENDAFTARAN-S22

8/8

PERNYATAAN PENUGASAN / I,INATASAN YANG "ERWENANG 

Dalam rangka peningkatan kualitas sumer da