Formulir Pendaftaran PMDK 2015.pdf
3
FORMULIR Biodata Calon Mahasiswa Baru Program Beasiswa Pendidikan BLU PDMK Jalur Khusus Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun Akademik 2015/ 2016 Program Studi Yang dipilih* : 1. Tafsir-Hadis 2. Aqidah-Filsafat 3. Perbandingan Agama Data Calon Mahasiswa Nama Lengkap : …………………………………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………. Email : …………………………………………………………. Jenis Kelamin : …………………………………………………………. Status Perkawinan : …………………………………………………………. Agama : …………………………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………………………. Asal Negara : …………………………………………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………………. …………………………………………………………. Kota/Kabupaten : …………………………………………………………. Propinsi : …………………………………………………………. Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………. Asal Sekolah Jenis Sekolah : …………………………………………………………. Nama Sekolah : …………………………………………………………. Alamat Sekolah : …………………………………………………………. Nilai Akreditasi : …………………………………………………………. Jurusan : …………………………………………………………. Tahun Lulus : …………………………………………………………. Data Orang Tua/Wali Nama Ayah : …………………………………………………………. Nama Ibu : …………………………………………………………. Nama Wali : …………………………………………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………………. …………………………………………………………. Kota/ Kabupaten : …………………………………………………………. Propinsi : …………………………………………………………. Telepon Rumah/ HP : …………………………………………………………. Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………. Pendidikan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………. Pendapatan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………. PERNYATAAN Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar/palsu saya bersedia menerima sanksi. Kepala Sekolah Calon Siswa ..……………….. ………………….. * Lingkari salah satu Program Studi yang anda pilih Jakarta, 09 Maret 2015 Panitia Penerimaan Beasiswa BLU Jalur PMDK Khusus Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Transcript of Formulir Pendaftaran PMDK 2015.pdf
FORMULIR Biodata Calon Mahasiswa Baru Program Beasiswa Pendidikan
BLU PDMK Jalur Khusus Fakultas Ushuluddin
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun Akademik 2015/ 2016
Program Studi Yang dipilih* : 1. Tafsir-Hadis
2. Aqidah-Filsafat
3. Perbandingan Agama
Data Calon Mahasiswa
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
Asal Negara : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………….
Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………….
Asal Sekolah
Jenis Sekolah : ………………………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………………………………….
Nilai Akreditasi : ………………………………………………………….
Jurusan : ………………………………………………………….
Tahun Lulus : ………………………………………………………….
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah : ………………………………………………………….
Nama Ibu : ………………………………………………………….
Nama Wali : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kota/ Kabupaten : ………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………….
Telepon Rumah/ HP : ………………………………………………………….
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
Pendidikan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
Pendapatan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar.
Apabila ternyata data tersebut tidak benar/palsu saya bersedia menerima sanksi.
Kepala Sekolah Calon Siswa
..……………….. …………………..
* Lingkari salah satu Program Studi yang anda pilih
Jakarta, 09 Maret 2015
Panitia Penerimaan Beasiswa BLU Jalur PMDK Khusus Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
FORMULIR Biodata Calon Mahasiswa Baru Program Beasiswa Pendidikan
BLU PDMK Jalur Khusus Fakultas Ushuluddin
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun Akademik 2014/ 2015
Program Studi Yang dipilih* : 1. Tafsir-Hadis
2. Aqidah-Filsafat
3. Perbandingan Agama
Data Calon Mahasiswa
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
Asal Negara : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………….
Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………….
Asal Sekolah
Jenis Sekolah : ………………………………………………………….
Nilai akreditasi Sekolah : ………………………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………………………………….
Jurusan : ………………………………………………………….
Tahun Lulus : ………………………………………………………….
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah : ………………………………………………………….
Nama Ibu : ………………………………………………………….
Nama Wali : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kota/ Kabupaten : ………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………….
Telepon Rumah/ HP : ………………………………………………………….
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
Pendapatan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
Pendidikan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar.
Apabila ternyata data tersebut tidak benar/palsu saya bersedia menerima sanksi.
Kepala Sekolah Calon Siswa
..……………….. …………………..
* Lingkari salah satu Program Studi yang anda pilih
Jakarta, 13 Maret 2014
Panitia Penerimaan Beasiswa BLU Jalur PMDK Khusus Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
FORMULIR Biodata Calon Mahasiswa Baru Program Beasiswa Pendidikan
Chin Kung Fakultas Ushuluddin
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun Akademik 2014/ 2015
Program Studi Yang dipilih* : 1. Tafsir-Hadis
2. Aqidah-Filsafat
3. Perbandingan Agama
Data Calon Mahasiswa
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
Asal Negara : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………….
Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………….
Asal Sekolah
Jenis Sekolah : ………………………………………………………….
Nilai akreditasi Sekolah : ………………………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………………………………….
Jurusan : ………………………………………………………….
Tahun Lulus : ………………………………………………………….
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah : ………………………………………………………….
Nama Ibu : ………………………………………………………….
Nama Wali : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kota/ Kabupaten : ………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………….
Telepon Rumah/ HP : ………………………………………………………….
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
Pendapatan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
Pendidikan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….
PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar.
Apabila ternyata data tersebut tidak benar/palsu saya bersedia menerima sanksi.
Kepala Sekolah Calon Siswa
..……………….. …………………..
* Lingkari salah satu Program Studi yang anda pilih
Jakarta, 13 Maret 2014
Panitia Penerimaan Beasiswa Chin Kung Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
