Formulir Pendaftaran Iship
2
Yogyakarta, 13 Januari 2014 Hal : Permohonan mengikuti PIDI Kepada Yth, Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI) Pusat Pusat Perencanaan dan Pemberdayagunaan SDM Kesehatan Gedung Badan PPSDM Kesehatan Lantai 6 Jl Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. Shabrina Ari Rahmaniar Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 5 Februari 1990 Pendidikan : Dokter Umum Asal Instansi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Tanggal Lulus : 12 Oktober 2013 No Ijazah : 1989/UMY/K/PD/31-027/2013 Status Perkawinan : Menikah Alamat Asal : Komplek PSIS blok B 1/A Semarang Jawa Tengah Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta Internsip Dokter Indonesia periode Mei, tahun 2014 , yang diselenggarakan oleh Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI) Pusat Bersama ini kami lampirkan: 1. Foto ukuran 4x6 (6 lembar), 2x3 (2 lembar) 2. Fotokopi Ijazah Dokter yang dilegalisir (1 lembar) 3. Fotokopi Lembar Sumpah Dokter yang dilegalisir (1 lembar) 4. Fotokopi Hasil Uji Kompetensi Dokter Indonesia (1 lembar) 5. Surat Keterangan Sehat (1 lembar) 6. Fotokopi Buku Rekening Bri / BNI (1 lembar) Demikian permohonan ini kami sampaikan, mohon pertimbangan Bapak. Atas perhatiannya kami mengucapkan banyak terimakasih. Yogyakarta , 13 Januari 2014 Hormat saya,
-
Upload
triandari-sumantri -
Category
Documents
-
view
14 -
download
7
description
iship
Transcript of Formulir Pendaftaran Iship
Yogyakarta, 13 Januari 2014Hal : Permohonan mengikuti PIDI
Kepada Yth,Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI) PusatPusat Perencanaan dan Pemberdayagunaan SDM KesehatanGedung Badan PPSDM Kesehatan Lantai 6Jl Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Shabrina Ari Rahmaniar
Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 5 Februari 1990
Pendidikan : Dokter Umum
Asal Instansi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Tanggal Lulus : 12 Oktober 2013
No Ijazah : 1989/UMY/K/PD/31-027/2013
Status Perkawinan : Menikah
Alamat Asal : Komplek PSIS blok B 1/A Semarang Jawa Tengah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta Internsip Dokter Indonesia periode Mei, tahun 2014 , yang diselenggarakan oleh Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI) Pusat
Bersama ini kami lampirkan:1. Foto ukuran 4x6 (6 lembar), 2x3 (2 lembar)2. Fotokopi Ijazah Dokter yang dilegalisir (1 lembar)3. Fotokopi Lembar Sumpah Dokter yang dilegalisir (1 lembar)4. Fotokopi Hasil Uji Kompetensi Dokter Indonesia (1 lembar)5. Surat Keterangan Sehat (1 lembar)6. Fotokopi Buku Rekening Bri / BNI (1 lembar)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, mohon pertimbangan Bapak. Atas perhatiannya kami mengucapkan banyak terimakasih.
Yogyakarta , 13 Januari 2014Hormat saya,
dr. Shabrina Ari Rahmaniar
