7/24/2019 Formulir Pendaftaran c.photography (3)

1/1

FORMULIR PENDAFTARAN

COASTAL PHOTOGRAPHY PLANOPOLIS

Pesisir dalam Lensa

DATA PESERTA

Nama : Ayu Mashiastuti

Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 26 Desember 1990

No. HP / Email : 082233574490 / ayasmony@gmail.com

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa / Umum)*

Alamat Rumah : Jl. Laras liris 104 Lamongan

Lokasi Objek Foto : Pantai Karimun Jawa, Jepara (foto 3)

Caption Foto : Menikmati keindahan biru nya langit

LAMPIRAN

1) Foto/scan bukti pembayaran registrasi (.jpeg)

2) Fotokopi kartu identitas (KTP / KTM / Kartu Pelajar / SIM)

*) Coret yang tidak perlu

Nama Peserta,

(Ayu Mashiastuti)