FORMULIR PENDAFTARAN BARU.pdf
1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN PERUMAHAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ”VETERAN” JAWA TIMUR PROGRAM PASCASARJANA FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN AJARAN 20... /20... Untuk Program Studi (lingkari salah satu) : 1. Magister Agribisnis 2. Magister Manajemen (SDM, Keuangan, Pemasaran, Ketahanan Nasional, Manajemen Rumah Sakit ) 3. Magister Akuntansi ( Akuntansi Sektor Publik, Akuntansi Manajemen, Keuangan dan Perpajakan) I. DATA PRIBADI Nama Lengkap dan Gelar Kesarjanaan : ......................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................... Agama : ........................No. KTP ........................................... Status Perkawinan : Menikah/Belum Menikah *) Alamat Rumah : ......................................................................... ...................................... Telp. ......................... Alamat Rumah di Surabaya : ......................................................................... ...................................... Telp. ......................... Instansi : ......................................................................... Telp. .............................. Fax. .......................... Nomor HP : ........................................................................ E-MAIL : ........................................................................ II. LATAR BELAKANG AKADEMIK Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................... Fakultas/Jurusan : ..................................................... IPK. ............ Pendidikan lain yang diperoleh : ......................................................................... Penghargaan Akademik : ......................................................................... Kemampuan Bahasa Asing : Bahasa Membaca Berbicara Menulis 1. ............. .............. ............... .............. 2. ............. ............. .............. .............. 3. ............. ............. .............. .............. 4. ............. ............. .............. .............. Diisi dengan : SB = Sangat Baik ; B = Baik C = Cukup ; K = Kurang Fotocopy Ijazah/Transkrip Legalisir Surabaya, ..................................... Foto 3x4 4 Lembar PENDAFTAR Sertifikat TOFEL Fotocopy KTP ________________________ Alamat : Jl. Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telp. (031) 8783481 Fax. (031) 8783482
description
ORMULIR PENDAFTARAN
Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN BARU.pdf
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN PERUMAHAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ”VETERAN” JAWA TIMUR
PROGRAM PASCASARJANA
FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN AJARAN 20... /20...
Untuk Program Studi (lingkari salah satu) : 1. Magister Agribisnis 2. Magister Manajemen (SDM, Keuangan, Pemasaran, Ketahanan Nasional,
Manajemen Rumah Sakit ) 3. Magister Akuntansi ( Akuntansi Sektor Publik, Akuntansi Manajemen, Keuangan dan
Perpajakan)
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap dan Gelar Kesarjanaan : .........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................
Agama : ........................No. KTP ...........................................
Status Perkawinan : Menikah/Belum Menikah *)
Alamat Rumah : .........................................................................
...................................... Telp. .........................
Alamat Rumah di Surabaya : .........................................................................
...................................... Telp. .........................
Instansi : .........................................................................
Telp. .............................. Fax. ..........................
Nomor HP : ........................................................................
E-MAIL : ........................................................................
II. LATAR BELAKANG AKADEMIK
Nama Perguruan Tinggi : .........................................................................
Fakultas/Jurusan : ..................................................... IPK. ............
Pendidikan lain yang diperoleh : .........................................................................
Penghargaan Akademik : .........................................................................
Kemampuan Bahasa Asing : Bahasa Membaca Berbicara Menulis
1. ............. .............. ............... .............. 2. ............. ............. .............. .............. 3. ............. ............. .............. .............. 4. ............. ............. .............. .............. Diisi dengan : SB = Sangat Baik ; B = Baik
C = Cukup ; K = Kurang
Fotocopy Ijazah/Transkrip Legalisir Surabaya, ..................................... Foto 3x4 4 Lembar PENDAFTAR Sertifikat TOFEL Fotocopy KTP
________________________
Alamat : Jl. Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telp. (031) 8783481 Fax. (031) 8783482
P
h
o
t
o
3 x 3
