FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI.doc
-
Upload
ratih-pratiwi -
Category
Documents
-
view
109 -
download
17
Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI.doc
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNIUNIVERSITAS GADJAH MADA
( K A G A M A )
HARAP DIKETIK :
Nama dengan gelar lengkap S1 & S2 :
Nomor Mahasiswa :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Lulus Pascasarjana Tanggal :
Program Studi : Magister Farmasi Klinik
Alamat Rumah (tetap) :
Alamat Pekerjaan :
Nama Orang Tua/Wali :
Alamat Orang Tua/Wali :
No. Telpon Rumah / HP :
Dengan menyerahkan/membayar : a. Uang pangkal Rp. 10.000,-
b. Uang Majalah Rp. 6.000,-
c. Uang pembelian lencana KAGAMA Rp. 4.000,-
Yogyakarta,
Tanda tangan,
Ririn Puspadewi, SSi., MSi., Apt.
Mengetahui :Program Pascasarjana UGM Direktur,
Dr. Irwan Abdullah.
NB : 1. Apabila pindah alamat diharap memberitahu. 2. Kartu tanda anggota KAGAMA akan diterimakan sesudah wisuda
Pasfoto3x4
Harap ditempelSedikit saja
(berwarna)
Pasfoto3x4
Harap ditempelSedikit saja
(berwarna)