IKATAN AHLI KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIADAERAH PROPINSI / CABANG KAB / KODYA………….........………………….*)

FORMULIR A

JL………………………………………..…..…………. No……. TEL………….…………………………………………………………………..

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU / DAFTAR ULANG/ MUTASI *)

Dengan hormat,Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru / daftar ulang / mutasi *) sebagai anggota IAKMI dan saya bersedia mentaati AD/ART IAKMI dan KODE ETIK dan ketentuan-ketentuan organisasi IAKMI. Adapun data-data mengenai diri saya adalah sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)

Nama Lengkap

Warga NegaraWanita Pria

Tempat LahirTgl/Bln/Thn

Alamat Kantor

Telpon (Kode)

Telpon (Kode)

Kota

Kodya/Kab

Kode Pos

Alamat Rumah

Kota

Kodya/Kab

Kode Pos

HP Email

Jabatan di Kantor DOSEN

Guru Besar S1 S2 S3

Ya Tidak Gelar Akademik Tertinggi

Ijazah dari Fakultas, Universitas: S1 S2 S3

tgl/ bln/ thn

Yang memberi Rekomendasi (tuliskan 2 nama orang yang merekomendasikan)

, Oktober 2012

( )