Format SupervisiContoh 1: FORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA Hari/Tanggal :. Supervisor :. Ruangan :.Bobot 1 1 1 Dilakukan Ya Tidak Keterang an

Yang disupervisi:.Aspek Penilaian Persiapan Parameter A. Menyiapkan Alat Steril 1. Kapas Steril 2. Bak Injeksi 3. Spuit sesuai kebutuhan B. Menyiapkan Alat Non Steril 1. Sarung tangan 2. Alkohol 70% 3. Pengalas 4. Bengkok 5. Alat Tulis 6. Buku Injeksi 7. Jam tangan dengan detikan C. Menyiapkan Bahan-bahan Obat

1 1 1 1 1 1 1

3

D. Menyiapkan Pasien 1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan. 2. Mengatur posisi pasien yang nyaman. Pelaksana an Pelaksanaan Injeksi Intravena: 1. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung tangan. 2. Memasukkan obat dalam spuit. 3. Pastikan infus dalam keadaan menetes lancar tidak ada tanda-tanda phlebitis, kemudian klem atau pengatur tetesan dimatikan. 4. Membersihkan dengan desinfektan berupa alkohol 70% pada daerah yang akan didesinfeksi. 5. Obat dimasukkan. 6. Lihat ekspresi wajah pasien. 7. Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan yang sudah ditentukan. 8. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan. 9. Melepas sarung tangan dan cuci tangan. 10. Mencatat dan memberi tanda pada format pemberian injeksi dan buku injeksi. Sikap perawat pada waktu injeksi: 1. Komunikasi 2. Kerjasama

2 1

3 3 2

3 3 2 2

1 1 2

1 1 3

3. Tanggung jawab 4. Kewaspadaan Evaluasi: 1. Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan kelancaran tetesan. 2. Mengevaluasi kenyamanan posisi. 3. Mengobservasi kemungkinan phlebitis

3

2 1 3

Total Nilai

40

Kriteria: Baik Cukup Kurang : Jika Nilai 35-40 : : 30-34