FORMAT RESUME KEPERAWATAN (UPI/UPPI dan POLIKLINIK)

A. Judul

B. Identitas pasien

1. Nama :

2. Umur :

3. No. RM :

4. Diagnosis medis :

5. Tanggal pengkajian :

C. Data focus

Tanggal/jam Data fokus Masalah keperawatan

DS:

DO:

D. Diagnose keperawatan

1. ……………………..

2. ………………………

E. Catatan keperawatan

Tanggal/jam diagnosa TUK/SP implementasi evaluasi Paraf

S:

O:

A:

P:

LEMBAR PENGESAHAN

Pembimbing akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(………………..…..) (…………….……) (…………….)