Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

42
RESUME KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. S DENGAN CKB DI IGD RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA Disusun Oleh : Laras Arisanti 10.050 AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO SEMARANG 2013 ASKEP CKB (Cidera Kepala Berat) A. Pengertian Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio

description

/////////////////////////////////////////////////////////////////keperawatan

Transcript of Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 1: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

RESUME KEPERAWATAN KEGAWATDARURATANPADA NY. S DENGAN CKB

DI IGD RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh :

                      Laras Arisanti                         10.050

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/ DIPONEGOROSEMARANG

2013

ASKEP CKB

(Cidera Kepala Berat)

A.  Pengertian

Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur

tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri,

laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural,

epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270).

Page 2: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai

daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi

akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada

kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).

Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001),

cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan

bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh

serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan

kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak

karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit

neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan

pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral

disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).

Menurut Doenges (2000), Cidera kepala yaitu adanya

deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan

garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan

perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk

dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor

Page 3: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada

kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada

tindakan pencegahan

Berdasarkan defenisi Cedera kepala menurut para ahli

diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan bahwa

cedera Kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma

benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan

pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa

pendarahan.

B.   ETIOLOGI

Etiologi Trauma Kepala

Menurut Bunner dan Suddart (2000), Cedera kepala dapat

disebabkan oleh dua hal, yaitu: Benda tajam, dimana dapat

menyebabkan cedera setempat, benda tumpul dimana dapat

menyebabkan cedera keseluruhan.

Kerusakan terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan

kepada otak. Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul

tergantung pada : 1) Lokasi, 2) Kekuatan, 3) Fraktur

infeksi/kompresi, 4) Rotasi, 5) Delarasi dan deselarasi.

Page 4: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

C.   Klasifikasi Trauma Kepala

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

Berdasarkan Mekanisme Trauma Tumpul.

1.      Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan

kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat

bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).

2.      Trauma Tembus

Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-

benda tajam/runcing.

Berdasarkan Beratnya Cidera The Traumatic Coma Data Bank

mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer,

dkk, 2000) :

a.      Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu,

1)      GCS 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif),

2)      Tidak kehilangan kesadaran (misalnya konkusi ),

3)      Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang,

4)      Klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing,

5)      Klien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit

kepala,

6)      Tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.

Page 5: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

b.      Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu

1)      GCS 9-14 (konfusi, letargi dan Stupor).

2)      Konkusi.

3)      Amnesia paska trauma,

4)      Muntah,

5)      Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,

hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).

c.       Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu

1)      GCS 3-8 (koma).

2)      Penurunan derajat kesadaran secara progresif.

3)      Tanda neurologis fokal.

4)      Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresicranium.

GCS (Glasgow Coma Scale)

Membuka mata (E)

  Spontan

  Dipanggil/diperintah

  Tekanan pada jari/rangsang nyeri

  Tidak berespon

Verbal (V)

4

3

2

2

Page 6: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

  Orientasi baik: dapat bercakap-cakap

  Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi

  Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau

  Tidak dapat dimengerti, mengerang

  Tidak bersuara dengan rangsang nyeri

Motorik

  Mematuhi perintah

  Menunjuk lokasi nyeri

  Reaksi fleksi

  Fleksi abnormal thdp nyeri (postur

dekortikasi)

  Ekstensi abnormal

  Tidak ada respon, flacid

5

4

3

2

1

6

5

4

3

2

1

D.  Patofisiologi

Cidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras,

cidera kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah

maupun seluruhnya.

Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai

gegar otak, luka terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan otak,

Page 7: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

cidera pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun

tidak langsung pada kepala.

Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan

atau kekuatan yang merobek terkena pada kepala akibat menarik

leher.

Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat

terjadinya akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga,

dilepaskannya gas merusak jaringan syaraf.

Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya.

Kerusakan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak

oleh kompresi, goresan, atau tekanan.

Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada

permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau

hemmorarghi.

Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan

auto regulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera,

konsekuensinya meliputi hiperemia (peningkatan volume darah,

peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial,

tekanan intra cranial) (Huddak & Gallo, 1990:226).

Page 8: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram,

adanya penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak,

edema otak akan menyebabkan peningkatan tekanan intra

cranial yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan pada

batang otak (Price and Wilson, 1995:1010).

E.  Manifestasi Klinik

Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

1.      Cidera kepala Ringan (CKR)

a.      GCS 13-15

b.      Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit

c.       Tidak ada fraktur tengkorak

d.      Tidak ada kontusio celebral, hematoma

2.      Cidera Kepala Sedang (CKS)

a.      GCS 9-12

b.      Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi

kurang dari 24 jam

c.       Dapat mengalami fraktur tengkorak

3.      Cidera Kepala Berat (CKB)

a.    GCS 3-8

Page 9: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

b.    Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam

c.    Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma

intracranial (Hudak dan Gallo, 1996:226)

F.   Komplikasi

1.      Kebocoran cairan cerebrospinal akibat fraktur

2.      kejang-kejang paska trauma

3.      DM insipidus disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai

hipofisis penyakit (anonym, 2011)

G.  Penatalaksanaan

1.      Penatalaksanaan Keperawatan

a.    Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis

b.    Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret

c.    Mempertahankan sirkulasi stabil

d.    Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital

e.    Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi

hiperhidrasi

f.     Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus

g.    Mengelola pemberian obat sesuai program

Page 10: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

2.      Penatalaksanaan Medis

a.    Oksigenasi dan IVFD

b.    Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)

Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:

1)      5 mg/6 jam untuk hari I dan II

2)      5 mg/8 jam untuk hari III

3)      5 mg/12 jam untuk hari IV

4)      5 mg/24 jam untuk hari V

c.    Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam

d.    Terapi anti perdarahan bila perlu

e.    Terapi antibiotik untuk profilaksis

f.     Terapi antipeuretik bila demam

g.    Terapi anti konvulsi bila klien kejang

h.    Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah

i.      Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

3.      Pemeriksaan Diagnostik

Junaidi (2010), menjelaskan bahwa diagnosis yang ditegakkan

berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik

a.      CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan

ukuran ventrikel pergeseran cairan otak.

Page 11: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

b.      MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.

Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral

seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan

trauma

c.       EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.

d.      Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur

pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema

dan adanya frakmen tulang).

e.       BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek

dan batang otak.

f.       PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas

metabolisme pada otak.

g.      Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan

subaractinoid.

Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang

berpengaruh dalam peningkatan TIK.

h.      GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi

atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.

i.        Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin

bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.

Page 12: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

j.        Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui

tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

H.  Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a.      Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera

terjadi, penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat

kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

b.      Pemeriksaan fisik

1)      Keadaan umum

2)      Pemeriksaan persistem

3)      Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera:

penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)

4)      Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara,

pupil, orientasi waktu dan tempat)

5)      Posisi Jatuh

6)      Penunjang sebelum kecelakaaan

7)      Airway

a)      Auskultasi bunyi nafas

Page 13: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

b)      Adakah sumbatan jalaan nafas

c)       Frekuensi pernafasan

d)      Bunyi nafas

8)      Breathing

a)      Perubahan system pernafasan

b)      Sesak nafas atau tidak

c)       Pola nafas

d)      Suara nafas

9)      Circulation

a)      Mengalami syok atau tidak

b)      Hitung TTV

c)       Frekuensi nadi

d)      Perubahan Kulit

e)       Ada pendarahan/tidak, seberapa banyak

10)  Pemeriksaan Head to Toe

a)      Pemeriksaan EKG

b)      HR dan Ritme

11)  Disabeliti

a)      Kaji tingkat kesadaran

2.      Diagnosa Keperawatan

Page 14: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan

cidera kepala adalah sebagai berikut:

1)      Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan

dengan aliran arteri dan atau vena terputus.

2)      Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

3)      Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak,

kerusakan batang otak)

4)      Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

5)      Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan

kemampuan kognitif, afektif, dan motorik)

6)      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.

7)      Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan

dengan kelemahan fisik dan nyeri.

8)      Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan

kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.

9)      Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran.

10)  Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status

hipermetabolik.

Page 15: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

11)  Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit

kepala

12)  Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan mual, muntah.

13)  PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat

penumpukan cairan/ darah di dalam otak.

3.      Rencana Perawatan

NoDiagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasilIntervensi

1 Perfusi jaringan

tak efektif

(spesifik sere-

bral) b.d aliran

arteri dan atau

vena terputus,

dengan batasan

karak-teristik:

-          Perubahan

respon motorik

-          Perubahan

NOC:

1.      Status sirkulasi

2.   Perfusi jaringan

serebral

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama ….x 24

jam, klien mampu

men-capai :

Monitor Tekanan Intra

Kranial

1.   Catat perubahan

respon klien terhadap

stimu-lus / rangsangan

2.   Monitor TIK klien dan

respon neurologis

terhadap aktivitas

3.   Monitor intake dan

output

4.   Pasang restrain, jika

Page 16: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

status mental

-          Perubahan

respon pupil

-          Amnesia

retrograde

(gang-guan

memori)

1.   Status sirkulasi

dengan indikator:

       Tekanan darah

sis-tolik dan

diastolik dalam

rentang yang

diharapkan

       Tidak ada

ortostatik

hipotensi

       Tidak ada

tanda tan-da PTIK

2.   Perfusi jaringan

serebral, dengan

indicator :

       Klien mampu

berko-munikasi

dengan je-las dan

sesuai ke-

mampuan

perlu

5.   Monitor suhu dan

angka leukosit

6.   Kaji adanya kaku

kuduk

7.   Kelola pemberian

antibiotik

8.   Berikan posisi dengan

kepala elevasi 30-40O

dengan leher dalam

posisi netral

9.   Minimalkan stimulus

dari lingkungan

10. Beri jarak antar

tindakan keperawatan

untuk meminimalkan

peningkatan TIK

11. Kelola obat obat untuk

mempertahankan TIK

Page 17: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

       Klien

menunjukkan

perhatian, konsen-

trasi, dan orientasi

       Klien mampu

mem-proses

informasi

       Klien mampu

mem-buat

keputusan de-

ngan benar

       Tingkat

kesadaran klien

membaik

dalam batas spesifik

Monitoring Neurologis

(2620)

1.   Monitor ukuran,

kesimetrisan, reaksi dan

bentuk pupil

2.   Monitor tingkat

kesadaran klien

3.   Monitor tanda-tanda

vital

4.   Monitor keluhan nyeri

kepala, mual, dan

muntah

5.   Monitor respon klien

terhadap pengobatan

6.   Hindari aktivitas jika

TIK meningkat

7.   Observasi kondisi fisik

klien

Page 18: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

Terapi Oksigen (3320)

1.   Bersihkan jalan nafas

dari secret

2.   Pertahankan jalan

nafas tetap efektif

3.   Berikan oksigen sesuai

instruksi

4.   Monitor aliran oksigen,

kanul oksigen, dan

humidifier

5.   Beri penjelasan

kepada klien tentang

pentingnya pemberian

oksigen

6.   Observasi tanda-tanda

hipoventilasi

7.   Monitor respon klien

terhadap pemberian

oksigen

Page 19: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

8.   Anjurkan klien untuk

tetap memakai oksigen

selama aktivitas dan

tidur

2 Nyeri akut b.d

dengan agen

injuri fisik,

dengan batasan

karakteristik:

-          Laporan

nyeri ke-pala

secara verbal

atau non verbal

-          Respon

autonom

(perubahan

vital sign,

dilatasi pupil)

-          Tingkah

laku eks-presif

NOC:

1.  Nyeri terkontrol

2.  Tingkat Nyeri

3.  Tingkat

kenyamanan

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

selama …. x 24

jam, klien dapat :

1.  Mengontrol

nyeri, de-ngan

indikator:

-          Mengenal

faktor-faktor

Manajemen nyeri (1400)

1.   Kaji keluhan nyeri,

lokasi, karakteristik,

onset/durasi, frekuensi,

kualitas, dan beratnya

nyeri.

2.   Observasi respon

ketidaknyamanan

secara verbal dan non

verbal.

3.   Pastikan klien

menerima perawatan

analgetik dg tepat.

4.   Gunakan strategi

komunikasi yang efektif

untuk mengetahui

Page 20: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

(gelisah, me-

nangis,

merintih)

-          Fakta dari

observasi

-          Gangguan

tidur (mata

sayu, menye-

ringai, dll)

penyebab

-          Mengenal

onset nyeri

-          Tindakan

pertolong-an non

farmakologi

-          Menggunakan

anal-getik

-          Melaporkan

gejala-gejala nyeri

kepada tim

kesehatan.

-          Nyeri

terkontrol

2.  Menunjukkan

tingkat nyeri,

dengan indikator:

-          Melaporkan

nyeri

respon penerimaan

klien terhadap nyeri.

5.   Evaluasi keefektifan

penggunaan kontrol

nyeri

6.   Monitoring perubahan

nyeri baik aktual

maupun potensial.

7.   Sediakan lingkungan

yang nyaman.

8.   Kurangi faktor-faktor

yang dapat menambah

ungkapan nyeri.

9.   Ajarkan penggunaan

tehnik relaksasi

sebelum atau sesudah

nyeri berlangsung.

10. Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain untuk

memilih tindakan selain

Page 21: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

-          Frekuensi

nyeri

-          Lamanya

episode nyeri

-          Ekspresi

nyeri; wa-jah

-          Perubahan

respirasi rate

-          Perubahan

tekanan darah

-          Kehilangan

nafsu makan

3.   Tingkat

kenyamanan,

dengan indicator :

-          Klien

melaporkan

kebutuhan tidur

dan istirahat

obat untuk meringankan

nyeri.

11. Tingkatkan istirahat

yang adekuat untuk

meringankan nyeri.

Manajemen

pengobatan (2380)

1.   Tentukan obat yang

dibutuhkan klien dan

cara mengelola sesuai

dengan anjuran/ dosis.

2.   Monitor efek

teraupetik dari

pengobatan.

3.   Monitor tanda, gejala

dan efek samping obat.

4.   Monitor interaksi obat.

5.   Ajarkan pada klien /

keluarga cara

Page 22: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

tercukupi mengatasi efek samping

pengobatan.

6.   Jelaskan manfaat

pengobatan yg dapat

mempengaruhi gaya

hidup klien.

Pengelolaan analgetik

(2210)

1.   Periksa perintah medis

tentang obat, dosis &

frekuensi obat

analgetik.

2.   Periksa riwayat alergi

klien.

3.   Pilih obat berdasarkan

tipe dan beratnya nyeri.

4.   Pilih cara pemberian

IV atau IM untuk

pengobatan, jika

Page 23: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

mungkin.

5.   Monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgetik.

6.   Kelola jadwal

pemberian analgetik

yang sesuai.

7.   Evaluasi efektifitas

dosis analgetik,

observasi tanda dan

gejala efek samping,

misal depresi

pernafasan, mual dan

muntah, mulut kering, &

konstipasi.

8.   Kolaborasi dgn dokter

untuk obat, dosis & cara

pemberian yg

diindikasikan.

9.   Tentukan lokasi nyeri,

Page 24: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

karakteristik, kualitas,

dan keparahan sebelum

pengobatan.

10. Berikan obat dengan

prinsip 5 benar

11. Dokumentasikan

respon dari analgetik

dan efek yang tidak

diinginkan

3 Defisit self care

b.d de-ngan

kelelahan,

nyeri

NOC:

Perawatan diri :

(mandi, Makan

Toiletting,

berpakaian)

Setelah diberi

motivasi

perawatan selama

….x24 jam, ps

mengerti cara

NIC: Membantu perawatan

diri klien Mandi dan

toiletting

Aktifitas:

1.   Tempatkan alat-alat

mandi di tempat yang

mudah dikenali dan

mudah dijangkau klien

2.   Libatkan klien dan

dampingi

3.   Berikan bantuan

Page 25: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

memenuhi ADL

secara bertahap

sesuai kemam-

puan, dengan

kriteria :

     Mengerti secara

seder-hana cara

mandi, makan,

toileting, dan

berpakaian serta

mau mencoba se-

cara aman tanpa

cemas

     Klien mau

berpartisipasi

dengan senang

hati tanpa keluhan

dalam memenuhi

ADL

selama klien masih

mampu mengerjakan

sendiri

NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:

1.   Informasikan pada

klien dalam memilih

pakaian selama

perawatan

2.   Sediakan pakaian di

tempat yang mudah

dijangkau

3.   Bantu berpakaian

yang sesuai

4.   Jaga privcy klien

5.   Berikan pakaian

pribadi yg digemari dan

sesuai

Page 26: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

NIC: ADL Makan

1.   Anjurkan duduk dan

berdo’a bersama teman

2.   Dampingi saat makan

3.   Bantu jika klien belum

mampu dan beri contoh

4.   Beri rasa nyaman saat

makan

4 PK: peningkatan

tekan-an

intrakranial b.d

pro-ses desak

ruang akibat

penumpukan

cairan / darah

di dalam otak

(Carpenito,

1999)

Batasan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama ....x 24

jam dapat

mencegah atau

meminimalkan

komplikasi dari

peningkatan TIK,

dengan kriteria :

     Kesadaran

stabil (orien-asi

1.   Pantau tanda dan

gejala peningkatan TIK

  Kaji respon membuka

mata, respon motorik,

dan verbal, (GCS)

  Kaji perubahan tanda-

tanda vital

  Kaji respon pupil

  Catat gejala dan tanda-

tanda: muntah, sakit

kepala, lethargi, gelisah,

nafas keras, gerakan tak

Page 27: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

karakteristik :

-          Penurunan

kesadar-an

(gelisah, disori-

entasi)

-          Perubahan

motorik dan

persepsi

sensasi

-          Perubahan

tanda vi-tal (TD

meningkat, nadi

kuat dan

lambat)

-          Pupil

melebar, re-flek

pupil menurun

-          Muntah

-          Klien

mengeluh mual

baik)

     Pupil isokor,

diameter 1mm

     Reflek baik

     Tidak mual

     Tidak muntah

bertujuan, perubahan

mental

2.   Tinggikan kepala 30-

40O jika tidak ada kontra

indikasi

3.   Hindarkan situasi atau

manuver sebagai

berikut:

  Masase karotis

  Fleksi dan rotasi leher

berlebihan

  Stimulasi anal dengan

jari, menahan nafas,

dan mengejan

  Perubahan posisi yang

cepat

4.   Ajarkan klien untuk

ekspirasi selama

perubahan posisi

5.   Konsul dengan dokter

Page 28: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

-          Klien

mengeluh

pandangan

kabur dan

diplopia

untuk pemberian pe-

lunak faeces, jika perlu

6.   Pertahankan

lingkungan yang tenang

7.   Hindarkan

pelaksanaan urutan

aktivitas yang dapat

meningkatkan TIK

(misal: batuk,

penghisapan,

pengubahan posisi,

meman-dikan)

8.   Batasi waktu

penghisapan pada tiap

waktu hingga 10 detik

9.   Hiperoksigenasi dan

hiperventilasi klien se-

belum dan sesudah

penghisapan

10. Konsultasi dengan

Page 29: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

dokter tentang

pemberian lidokain

profilaktik sebelum

penghisapan

11. Pertahankan ventilasi

optimal melalui posisi

yang sesuai dan

penghisapan yang

teratur

12. Jika diindikasikan,

lakukan protokol atau

kolaborasi dengan

dokter untuk terapi obat

yang mungkin termasuk

sebagai berikut:

13. Sedasi, barbiturat

(menurunkan laju meta-

bolisme serebral)

14. Antikonvulsan

Page 30: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

(mencegah kejang)

15. Diuretik osmotik

(menurunkan edema

serebral)

16. Diuretik non osmotik

(mengurangi edema

serebral)

17. Steroid (menurunkan

permeabilitas kapiler,

membatasi edema

serebral)

18. Pantau status hidrasi,

evaluasi cairan masuk

dan keluar)

Page 31: Resume Keperawatan Kegawatdaruratan

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Volume II. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik.

Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification

(NOC) Second Edition. Mosby.

Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions

Classification (NIC) Second Edition. Mosby.

NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification.

Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

http://krisbudadharma.blogspot.com/2013/05/kumpulan-askep.html