FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian: Tanggal Masuk: Ruang / Kelas: Nomor Register: Diagnosa Medis:

A. IDENTITAS KLIENNama Klien: Jenis Kelamin: Usia: Status Perkawinan: Agama: Suku Bangsa: Pendidikan: Bahasa yang Digunakan: Pekerjaan: Alamat: Sumber Biaya: Sumber Informasi:

B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Kesehatan Sekaranga. Keluhan utama:

b. Kronologis keluhan: Faktor pensetus: Timbulnya keluhan: Lamanya: Cara mengatasi:

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalua. Riwayat Alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : b. Riwayat kecelakaan :

c. Riwayat dirawat di Rumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama ) :

d. Riwayat pemakaian obat :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan )

Keterangan :

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :

5. Riwayat Psiokososial dan Spirituala. Adakah orang terdekat dengan pasien :

b. Interaksi dalam keluarga : Pola komunikasi: Pembuat keputusan:

Kegiatan kemasyarakatan:

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

e. Mekanisme koping terhadap stress :() Pemecahan masalah() Minum obat() Makan() Cari pertolongan() Tidur() Lain lain :

f. Persepsi pasien terhadap keluarga Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

Harapan setelah menjalani perawatan :

Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

g. Sistem nilai kepercayaan Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :

6. Kondisi Lingkungan Rumah

7. Pola Kebiasaan

Hal Yang DikajiPOLA KEBIASAAN

Sebelum SakitDi Rumah Sakit

a. Pola Nutrisi Frekuensi makan : .. x/hari Nafsu makan : baik / tidakAlasan :( mual, muntah, sariawan ) Porsi makan yang dihabiskan

Makanan yang tidak disukai Makanan yang membuat alergi Makanan pantangan Makanan diet Penggunaan obat sebelum makan Penggunaan alat Bantu ( NGT, dll )

b. Pola Eliminasi1) BAK Frekuensi : .. x/hari Warna : .. Keluhan : .. Penggunaan alat bantu( kateter, dll )

2) BAB Frekuensi : .. x/hari Waktu : ..(Pagi/Siang/Malam/Tidak tentu ) Warna : .. Konsistensi : .. Penggunaan Laxatif : ..

c. Pola Personal Hyigiene1) Mandi Frekuensi : x/hari

Waktu : Pagi/Sore/Malam

2) Oral Hyiene Frekuensi : .. x/hari Waktu : Pagi/Siang/Setelah makan

3) Cuci Rambut Frekuensi : .. x/hariRambut klien terlihat kotor

4) Mengganti Pakaian

d. Pola Istirahat dan Tidur Lama tidur siang : .. jam/hari Lama tidur malam : .. jam/hari Kebiasaan sebelum tidur

e. Pola aktivitas dan Latihan Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Olahraga : ( ) Ya Tdak ( ) Jenis olahraga : .. Frekuensi olahraga : .. x/minggu Keluhan dalam beraktivitas( Pergerakkan tubuh/mandi/mengenakan pakaian/sesak setelahberaktivitas )

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan1) Merokok : Ya/Tidak Frekuensi : .. Jumlah : .. Lama Pemakaian : ...... 2) NAPZA/MIRAS

3 x/hariBaik

1 porsi

Tidak adaUdang dan telurTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

6-7 x/hari = 800 ccKuningTidak adaTidak ada

1 x/hariTidak tentu

CoklatSetengah padatTidak ada

2 x/hari

Pagi dan sore

Klien tidak mempunyai gigi

2 hari sekali

2x/ hari

1-2 jam/hari5-6 jam/hariBerdoa

Tidak bekerjaTidakTidak adaTidak adaTidak ada

Riwayat merokok, tapi sudah berhenti 10 tahun yang lalu

Tidak ada

3 x/hariMenurun, karena klien mengatakan merasa lelah jika mengunyah Istri klien mengatakan klien makan habis porsiTidak adaTelurTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

8-9 x/hari = 1300 ccKuningTidak adaKlien mengatakan BAK ditempat tidur menggunakan pempers

1 x/hariPagi hari

CoklatSetengah padatKlien mengatakanBAB ditempat tidur menggunakan pempers

1 x/hari, klien mengatakan tidak mandi hanya di lap saja setiap pagi hari.Objektif : klien bau

Klien tidak mempunyai gigi

Klien mengatakan belum pernah keramas sejak dirawat di RS

Klien mengatakan mengganti pakaian 1x/hari dibantu oleh istrinya

3-4 jam/hari6 jam/hariBerdoa

Tidak bekerjaTidakTidak adaTidak adaKlien mengatakan sesak dan mudah lelah setelah beraktivitas dan saat berbaring, juga saat klien batuk

Tidak ada

Tidak ada

C. PENGKAJIAN FISIK1. Pemeriksaan Fisik Umuma. Berat badan: 42 kg ( anak klien mengatakan BB klien sebelum sakit : 45 kg ) BB ideal = ( TB 100 ) 10 % = ( 158 -100 ) 10 % = 58 5,8 = 52,2 kg = 58 + 5,8 = 63,8 kg ( BB ideal : 52,2 63,8 kg )b. Tinggi badan: 158 cmc. Tekanan darah: 130/70 mmhgd. Nadi: 100 x/mnte. Frekuensi nafas: 26 x/mnt f. Suhu tubuh: 37 Cg. Keadaan umum : ( 0 ) Ringan ( ) Sedang( 0 ) Berath. Kesadaran: composmentisi. Pembesaran kelenjar getah bening : ( 0 ) Ya ( ) Tidak

2. Sistem Penglihatana. Posisi mata: ( ) Simetris( 0 ) Asimetrisb. Kelopak mata: ( ) Normal( 0 ) Ptosisc. Pergerakkan bola mata: ( ) Normal( 0 ) Abnormald. Konjungtiva: ( ) Merah muda( 0 ) Anemis ( 0 ) Sangat merahe. Kornea: ( ) Normal( 0 ) Keruh / berkabut ( 0 ) Terdapat pendaharanf. Sklera: ( 0 ) Ikterik( ) Anikterikg. Pupil: ( ) Isokor( 0 ) Anisokor ( 0 ) Midriasis( 0 ) Miosish. Otot-otot mata: ( ) Tidak ada kelainan( 0 ) Juling keluar ( 0 ) Juling kedalam( 0 ) Berada diatasi. Fungsi penglihatan: ( 0 ) Baik( ) Kabur ( 0 ) Dua bentuk/diplopiaj. Tanda-tanda radang: Tidak ada tanda-tanda radang pada sistem penglihatank. Pemakaian kaca mata: Ya, hanya ketika membacal. Pemakaian lensa kontak: Tidak adam. Reaksi terhadap cahaya: Berespon positif terhadap cahaya

3. Sistem Pendengarana. Daun telinga: ( ) Normal( 0 ) Tidak, kanan/kirib. Karateristik serumen ( warna, konsistensi, bau ) : Tidak adac. Kondisi telinga tengah: ( ) Normal( 0 ) Kemerahan ( 0 ) Bengkak( 0 ) Terdapat lesid. Cairan dari telinga: ( ) Tidak( 0 ) Adae. Perasaan penuh ditelinga: ( 0 ) Ya( ) Tidakf. Tinitus: ( 0 ) Ya( ) Tidakg. Fungsi pendengaran: ( ) Normal( 0 ) Kurang ( 0 ) Tuli, kanan/kiri h. Gangguan keseimbangan: ( ) Tidak( 0 ) Yai. Pemakaian alat Bantu: ( 0 ) Ya( ) Tidak

4. Sistem Wicara: ( ) Normal( 0 ) Tidak( 0 ) Aphasia( 0 )Aphonia ( 0 ) Dysatria( 0 ) Dyphasia( 0 ) Anarthia

5. Sistem Pernafasana. Jalan nafas: ( 0 ) Bersih( ) Ada sumbatan : sputumb. Pernafasan: ( 0 ) Tidak sesak( ) Sesakc. Menggunakan otot Bantu nafas : ( 0 ) Ya( ) Tidakd. Frekuensi: 26 x/mnte. Irama: ( ) Teratur( 0 ) Tidak teraturf. Jenis pernapasan: dispneu (spontan, kusmaul, cheynestoke, biot, dll)g. Kedalaman: ( 0 ) Dalam( ) Dangkalh. Batuk: ( 0 ) Tidak( ) Ya : Produktif Klien terlihat sering batuk namun sputum tidak dikeluarkan (batuk tidak efektif ) Klien mengatakan masih batuk Klien mengatakan hanya bisa mengeluarkan dahak ketika di uap oleh perawat atau keluargai. Sputum: ( 0 ) Tidak( ) Ya : Putih Ketika di Nebulizer terlihat klien batuk dan sputum keluarj. Konsistensi: ( ) Kental( 0 ) Encerk. Terdapat darah: ( 0 ) Ya( ) Tidakl. Inspeksi dada: a. Anterior Tidak ada luka, massa, dan bekas operasi Tidak tampak adanya retraksi dinding dada Konfigurasi dinding dada simetris antara kanan dan kiri Perbandingan diameter antero posterior dengan diameter lateral lateral 2 : 1 b. Posterior Tidak ada luka, massa, dan bekas operasi Konfigurasi dinding dada posterior simetris antara kanan dan kirim. Palpasi dada: a. Anterior Tidak ada tenderness, temperatur hangat Letak trakea sejajar dengan letak sternum Tactile fremitus kuat dan getaran yang dihasilkan terasa sama antara paru kanan dan paru kiri b. Posterior Tidak ada tenderness, temperatur hangat Sevikal 7 terletak sejajar dengan torakal 1 Taktile fremitus kuat dan getaran sama antara paru kanan dan paru kiri, semakin kebawah semakin menurun intesintasnya Pengembangan dindang dada 2 cmn. Perkusi dada: a. Anterior Hiperesonan pada kedua lobus paru Dullnespada jantung, hati, dan diafragma b. Posterior Hiperesonan pada kedua lobus paru Pengembangan diafragma paru posterior, jarak dullness pada inspirasi dengan jarak dullness pada ekspirasi 2 cmo. Auskultasi dada: a. Anterior Ronchi ( + ) dilobus basal kanan, intensitas kuat dan terdengar pada siklus inspirasi Egoponi ( - ) b. Posterior Suara nafas vesikuler mulai dari apeks hingga basal Egoponi ( - )p. Suara nafas: ( 0 ) Vesikuler( ) Ronchi ( 0 ) Whezzing( 0 ) Ralesq. Nyeri saat bernapas: ( 0 ) Ya( ) Tidakr. Pengunaan alat bantu napas : ( 0 ) Tidak( ) Ya : O2 nasal kanul 3 L/mnt

6. Sistem Kardiovaskulara. Sirkulasi perifer Nadi 100 x/mnt: Irama: ( ) Teratur( 0 ) Tidak Denyut: ( 0 ) Lemah( ) Kuat Tekanan darah: 130/70 mmhg Distensi vena jugularis : Kanan: ( 0 ) Ya( ) Tidak Kiri: ( 0 ) Ya( ) Tidak Temperatur kulit: ( ) Hangat( 0 ) Dingin Warna kulit: ( 0 ) Pucat ( 0 ) Sianosis( ) Kemerahan Pengisian kapiler: 3 detik Edema: ( 0 ) Ya( ) Tidak ( 0 ) Tungkai atas( 0 ) Tungkai bawah ( 0 ) Periorbital( 0 ) Muka ( 0 ) Skrotalis( 0 ) Anasarkab. Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apikal: 100 x/mnt Irama: ( ) Teratur( 0 ) Tidak teratur Kelainan bunyi jantung: ( 0 ) Murmur( 0 ) Gallop Sakit dada: ( 0 ) Ya( 0 ) Tidak- Timbulnya: ( 0 ) Saat aktivitas( 0 ) Tanpa aktivitas- Karateristik: ( 0 ) Seperti ditusuk-tusuk ( 0 ) Seperti dibakar ( 0 ) Seperti ditimpa benda berat- Skala nyeri: Tidak ada

7. Sistem HematologiGangguan Hematologi Pucat: ( ) Tidak( 0 ) Ya Pendarahan: ( 0 ) Tidak( 0 ) Ya ( 0 ) Ptechie( 0 ) Purpura( 0 ) Mimisan ( 0 ) Pendarahan gusi( 0 ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusata. Keluhan sakit kepala: Klien mengatakan pusingb. Tingkat kesadaran: ( ) Composmentis ( 0 ) Apatis ( 0 ) Somnolent ( 0 ) Soporkomac. Glasgow coma scale (GCS): E : 4M : 6V : 5d. Tanda-tanda peningkatan TIK: ( ) Tidak( 0 ) Ya( 0 ) Muntah proyektil( 0 ) Nyeri kepala ( 0 ) Papil edemae. Gangguan system persyarafan: ( 0 ) Kejang ( 0 ) Pelo ( 0 ) Mulut mencong ( 0 ) Kesemutan / polyneuritis ( 0 ) Kelumpuhan ekstremita ( 0 ) Disorientasif. Pemeriksaan reflek: Reflek fisiologis: ( 0 ) Normal( ) Tidak Reflek patologis: ( 0 ) Tidak( ) Ya

9. Sistem Pencernaana. Keadaan mulut: 1. Gigi: ( 0 ) Caries( ) Tidak 2. Gigi palsu: ( 0 ) Ya( ) Tidak 3. Stomatitis: ( 0 ) Ya( ) Tidak 4. Lidah kotor : ( 0 ) Ya( ) Tidak 5. Salifa: ( ) Normal( 0 ) Abnormalb. Muntah: ( ) Tidak( 0 ) Yac. Nyeri daerah perut: ( 0 ) Ya( ) Tidakd. Skala nyeri: Tidak ada

e. Lokasi dan karateristik: ( 0 ) Seperti ditusuk( 0 ) Melilit( 0 ) Cramp( 0 ) Panas( 0 ) Setempat( 0 ) Menyebar( 0 ) Berpindah pindah( 0 ) Kanan atas( 0 ) Kiri atas( 0 ) Kanan bawah( 0 ) Kiri bawahf. Bising usus: 16 x/mntg. Diare: ( ) Tidak ( 0 ) Yah. Warna feses: ( ) Kuning ( 0 ) Putih seperti air cucian beras ( 0 ) Coklat ( 0 ) Hitam( 0 ) Dempuli. Konsistensi feses: ( ) Setengah padat( 0 ) Cair ( 0 ) Terdapat lender( 0 ) Berdarahj. Konstipasi: ( ) Tidak( 0 ) Ya, lamanya . harik. Hepar: ( 0 ) Teraba( ) Tidak terabal. Abdomen: ( ) Lembek( 0 ) Asites ( 0 ) Kembung( 0 ) Distensi

10. Sistem Endokrina. Pembesaran kelenjar tiroid: ( ) Tidak( 0 ) Ya( 0 ) Exoptalmus( 0 ) Tremor( 0 ) Diaporesisb. Nafas berbau keton: ( 0 ) Ya( ) Tidak ( 0 ) Poliuri( 0 ) Polidipsi ( 0 ) Polipagiac. Luka ganggren: ( ) Tidak( 0 ) Ya

11. Sistem Urogenitala. Balance cairan : Intake : IVFD : 1500 cc Output : Urine : 1500 cc Oral : 750 cc + IWL : 630 cc + 2250 cc 2130 cc Balance cairan 24 jam : 2250 cc 2130 cc = + 120 ccb. Perubahan pola kemih: ( 0 ) Retensi ( 0 ) Urgency ( 0 )Disuria ( 0 ) Tidak lampias ( 0 ) Nocturia ( 0 ) Inkontinenc. BAK: Warna : ( ) Kuning( 0 ) Kuning kental ( 0 ) Merah( 0 ) Putihd. Distensi kandung kemih: ( 0 ) Ya( ) Tidake. Keluhan pinggang: ( 0 ) Ya( ) Tidakf. Klien mengatakan selalu serkeringat

12. Sistem Integumena. Turgor kulit: ( ) Baik( 0 ) Burukb. Temperatur kulit: Hangatc. Warna kulit: ( 0 ) Pucat ( 0 ) Sianosis ( ) Kemerahand. Keadaan kulit: ( ) Baik ( 0 ) Lesi ( 0 ) Ulkus ( ) Luka, Lokasi didaerah prosedur pemasangan infus, ditangan kanan, dibalut kassa 4x4 cm.Perawatan infuse terakhir dilakukan tanggal 22 Juni 2009.e. Kelainan kulit: ( ) Tidak( 0 ) Yaf. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus: Tidak terdapat tanda-tanda infeksig. Keadaan rambut: - Tekstur: ( ) Baik( 0 ) Tidak ( 0 ) Alopesia - Kebersihan: ( 0 ) Ya( ) Bau

13. Sistem Muskuloskeletala. Kesulitan dalam pergerakkan: ( 0 ) Ya( ) Tidakb. Sakit pada tulang, sendi, kulit: ( 0 ) Ya( ) Tidakc. Fraktur: ( 0 ) Ya( ) Tidakd. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi: ( 0 ) Kontraktur( 0 ) Bengkake. Kelainan struktur tulang belakang: ( 0 ) Skoliosis( 0 ) Lordosis ( 0 ) Kifosisf. Keadaan tonus otot: ( ) Baik( 0 ) Hipotoni ( 0 ) Hipertoni( 0 ) Atonig. Kekuatan otot: 4444 4444 4444 4444

DATA TAMBAHAN :1. Subjektif: Klien mengatakan mepunyai penyakit asma sejak kecil, namun selalu bisa dikontrol, jadi tidak pernah sampai dirawat di RS Klien tidak tahu mengapa sekarang klien bisa sampai dirawat di RS Klien mengatakan semua yang terjadi pada dirinya diserahkan kepada Tuhan dan klien pasrah pada penyakitnya Istri klien mengatakan, klien sering berkata bahwa penyakitnya sekarang adalah tanda-tanda kematian Istri klien mengatakan sejak muda klien mempunyai riwayat penyakit asma dan perokok berat, namun sekarang sudah berhenti. Anak klien mengatakan mungkin karena klien merokok makanya asma klien tidak pernah sembuh justru bertambah parah hingga sekarang Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pengobatan, pencegahan, dan komplikasi PPOK

2. Objektif: Klien terlihat selalu bertanya mengapa saat ini klien merasa pusing Klien dan keluarga terlihat tidak bisa menjawab ketika ditanya tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, penatalaksanaan, pencegahan, dan komplikasi serta perjalanan PPOK

D. DATA PENUNJANG ( Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi, dll )1. Hasil Lab tanggal 18 Juni 2009 :a. HematologiHb: 14 g/dl( N : 13,2-17,3 g/dl )Ht: 44 %( N : 33-45 % )Leukosit: 9,4 ribu/ul( N : 5-10 ribu/ul )Trombosit: 180 ribu/ul( N : 150-440 ribu/ul )Eritrosit: 4,4-5,9 juta/ul( N : 4,4-5,9 juta/ul )b. Hitung JenisNetrofil: 87 %( N : 50-70 % )Limfosit: 7 %( N : 20-40 % )Monosit: 6 %( N : 2-8 % )c. Fungsi HatiSGOT: 36 u/l( N : 0-34 u/l )SGPT: 32 u/l( N : 0-40 u/l )d. Gas DarahPH: 7,319 ( N : 7,3-7,4)PCO2: 63,8 mmhg( N : 35-45 mmhg)PO2: 114,6 mmhg( N : 95-108 mmhg)HCO3: 32,7 mmol/L( N : 21-28 mmol/L)BE: 4,7 mmol/L( N : -2,5-2,5 mmol/L)Sat O2: 97 %( N : 95-99 %)Total CO2: 34,7 mmol/L( 19-24 mmol/L)e. ElektrolitNatrium: 135 mmol/L( N : 135-147 mmol/L)Kalium: 5,3 mmol/L( N : 3,1-5,1 mmol/L)Khlorida: 114,6 mmol/L( N : 83-108 mmol/L)f. Fungsi Ginjal : Ureum: 70 mg/dl( N : 20-40 mg/dl ) Creatinin: 1 mg/dl ( N : 0,6-1,5 mg/dl )

2. Hasil Foto Rontgen tanggal 15 Juni 2009 : Tampak perpotongan diafragma / iga ke 7 yang turun Corakan vaskularisasi meningkat Terdapat peningkatan radiolusen dan hiperinflasi

3. Hasil Pemeriksaan EKG tanggal 16 Juni 2009 : Irama regular Frekuensi HR : 300= 300 = 100 x/menit Jumlah kotak besar 3 Gel P normal : lebar 0,08 detik dan tinggi 0,1 mv, diikuti P, Q, R, S, dan T Interval PR normal : 0,20 detik Gel QRS normal : 0,12 detik Segmen ST isoelektrikInterpretasi : Sinus rhytem dengan P selalu diikuti Q, R, S, dan T

E. PENATALAKSANAAN MEDIS1. Cairan: Ringer laktat 20 tts/menit2. Diet: TKTP3. Obat: Oral: Teofylin 2 x 250 mg (pukul 10.00 dan 22.00 WIB) OBH 3 x 1 sdk makan (pukul 08.00, 12.00, 18.00 WIB) Injeksi : Ranitidin 2 x 20 mg IV (pukul 10.00 dan 22.00 WIB) Dexametason 3 x 5 mg IV (pukul 08.00, 12.00, dan 18.00 WIB) Nebulizer 2 x/hari (pukul 10.00 dan 22.00 WIB) Bisolvon 1cc Berotec 1 cc Nacl 1 cc

Jakarta, 24 Juni 2009 Yang mengkaji

Yennita Theresia