FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama kelompok : 1 (Satu)

Tanggal pengkajian : 3 Februari 2014

Ruangan :

I. Identitas pasien

a) BiodataKlien

1. Inisial Klien : Ny. O

2. No. RM : 3009876

3. Usia : 40 tahun

4. Status perkawinan : Kawin

5. Pekerjaan : IRT

6. Agama : Islam

7. PendidikanTerakhir : SMP

8. Suku : Sunda

9. Alamat : Setia Budi

10. Sumber biaya : Jamkesmas

11. Tanggal masuk : 3 Februari 2014

12. Diagnosa Medis :

b) PenanggungJawab

1. NamaSuami : Ny. T

2. Usia : 42 tahun

3. Hubungan dengan pasien : Suami

4. Pekerjaan : Swasta

5. PendidikanTerakhir : SMP

II. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS

Klien masuk RS karena tersetrum listrik, bagian yang terkena ekstremitas atas

bagian dekstra luka bakar grade III, genital, dada, punggung, dan ekstremitas

bawah sinistra.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

Klien mengeluh nyeri pada tubunya karena tersetrum listrik, klien mengeluh skala

nyeri 8, klien mengatakan nyerinya seperti terbakar. KliTidak tampak adanya

sumbatan jalan napas, darah (-), muntahan (-), corpus alienum/jelaga/arang (-),

suara napas tidak mengorok. Kedua dinding thoraks tampak simetris pada

pergerakan, napas spontan, suara napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), pasien

tidak tampak pucat, sianosis (-).

c. Riwayat Kesehatan lalu

Klien mengatakan sebelumnya ia tidak pernah masuk dan dirawat di RS. Klien

mengatakan jika ia sakit hanya sakit seperti batuk pilek, demam, dan sakit kepala

biasa.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

keturunan seperti hipertensi, asma, diabetes mellitus, dan lain-lain.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

Klien mengatakan keluarganya sangat peduli kepada Ny. O terutama suaminya

yang selalu menemaninya. Klien mengatakan tetangga disekitar rumahnya juga

baik-baik dan peduli, saat ada salah satu tetangganya yang sakit dijenguknya.

Klien mengatakan jika ia sakit biasanya ia berobat ke puskesmas terdekat.

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien sering berkumpul dengan

tetangga-tetangganya hanya sekedar untuk mengobrol, tapi setelah dia sakit dia

tidak bisa lagi kumpul dengan tetangganya.

f. Lingkungan

Kebersihan : -

Polusi : -

Bahaya : -

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS1. Pola nutrisi a. Asupan b. Frekuensi makanc. Nafsu Makan

d. Makanan tambahane. Makanan alergi f. Perubahan BB

dalam 3 bln terakhir

Oral2 – 3 x / hari

Baik

Makanan ringan Tidak ada

Bertambah 2 kg

Oral1 - 2 x / hari

Sedang, kenapa, nafsu makan menurun

Tidak adaTidak ada

Tetap

2. Pola Cairan a. Asupan cairan b. Jenis c. Frekuensi d. Volume

OralAir putih7-8 x/hari

600 cc/hari

OralAir putih5-6 x/hari

500 cc/hari

3. Pola eliminasi BAK

a. Frekuensi b. Jumlah outputc. Warna d. Baue. Keluhan

6-7 x/harix/hari

kuning jernihkhas

tidak ada

Tidak bisa BAK

BAB a. Frekuensi b. Warna

1 kali/harikuning.kecoklatan.

Belum BAB

c. Baud. Konsistensi

Keluhan

Lunak

Tidak ada4. Insensible Water

Loss.....................cc/hari .....................cc/hari

III.Pengkajian Fisik

Keadaan umum : Klien tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 100 kali/menit

Respirasi rate : 28 kali/menit

Suhu : 37, 9 0C

TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS :

Pemeriksaan fisik persistem :

a. Sistem penglihatan

1) Posisi mata : simetris

2) Kelopak mata :

3) Pergerakan bola mata : simetris

4) Konjungtiva : an anemis

5) Sklera : an ikterik

6) Pupil : ukuran, reaksi terhadap cahaya (tidak terkaji)

7) Pemakaian alat bantu lihat : tidak ada

8) Keluhan lain : tidak ada

b. Sistem pendengaran

1) Kesimetrisan : simetris

2) Serumen : sedikit

3) Tanda radang : tidak ada

4) Cairan telinga : tidak ada

5) Fungsi pendengaran : baik/normal

6) Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu

c. Sistem wicara

Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada gangguan wicara

d. Sistem pernafasan

1) Jalan nafas : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas

2) RR : 28 kali/menit

3) Irama : vesikuler

4) Kedalaman : pernapasan torakoabdominal

5) Suara napas : takipnea

e. Sistem kardiovaskuler

1) Sirkulasi perifer

Nadi : 100 kali/menit

Warna kulit :

CRT :

Flebitis : iya

Varises : tidak ada

Edema : tidak ada

2) Sirkulasi jantung

Bunyi jantung :

Kelainan bunyi jantung : -

Nyeri dada : tidak ada

Ictus cordis : -

Kardiologi : -

f. Sistem neurologi

1) Glascow Coma Scale :15

2) Tanda peningkatan TIK : tidak terkaji

3) Gangguan neurologis Nervus I sampai XII : tidak terkaji

4) Pemeriksaan refleks : tidak terkaji

5) Kekuatan otot : tidak terkaji

g. Sistem pencernaan

1) Keadaan mulut : bersih, gigi lengkap, tidak ada karies gigi

2) Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan

3) Muntah : tidak ada

4) Nyeri daerah perut : tidak terkaji

5) Bising usus : tidak terkaji

6) Massa pada abdomen : tidak ada

7) Ukuran lingkar perut : tidak terkaji

8) Asites : tidak terkaji

9) Palpasi hepar, gaster : tidak tekaji

10) Perkusi hepar, gaster : tidak terkaji

11) Nyeri tekan : tidak terkaji

12) Nyeri lepas : tidak terkaji

13) Pemasangan colostomy : tidak ada

14) Penggunaan NGT : tidak ada

h. Sistem Imunologi

i. Sistem urogenital

1) Distensi kandung kemih : terdapat distensi kandung kemih

2) Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan

3) Nyeri perkusi : tidak ada

4) Urine : retensi urine

5) Penggunaan kateter : tidak ada

6) Keadaan genital : genital tersetrum listrik

j. Sistem integumen

1) Keadaan rambut

Kekuatan rambut : rambut kuat

Warna : hitam

Kebersihan : bersih

2) Keadaan kuku

Kekuatan : kuat

Warna : putih, merah muda

Kebersihan : bersih

Tanda radang : tidak ada

3) Keadaan kulit

Turgor : baik

Warna : sawo matang

Kebersihan : terdapat luka tersetrum listrik

Luka : luka dibagian ekstremitas bagian atas derajat

III

Tanda radang : tidak ada

Dekubitus : tidak ada

Luka bakar gunakan Rule of Nine dan buat gambarnya : -

Diaforesis : -

k. Sistem muskuloskeletal

1) Keterbatasan gerak, deformitas : ada keterbatasan gerak

2) Rentang gerak : -

3) Sakit pada tulang dan sendi : tidak ada

4) Tanda-tanda fraktur : tidak ada

5) Lokasi : tidak ada

6) Kontraktur pada sendi ekstremitas : tidak ada

7) Tonus otot/kekuatan otot : tidak terkaji

8) Kelainan bentuk tulang/otot : tidak ada

9) Tanda radang sendi : tidak ada

10) Penggunaan alat bantu penggunaan traksi, gips, spalk, ORIF/OREF : tidak ada

IV. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Hb : 14,5 g/dl

Lekosit : 16.100/mm3

Trombosit : 257.000/mm3

Ht : 44 %

LED : 6

MCV : 85 fL

MCH : 27

MCHC : 32 g/Ul

Fungsi Ginjal

Kreatinin : 1,3 mg/dl

Ureum : 39 mg/dl

Elektrolit

Na : 133 mmol/Lt

K : 3,68 mmol/Lt

Cl : 112 mmol/Lt

Pemeriksaan hitung jenis leukosit

Basofil : 0% (0-1%)

Eosinofil : 0% (1-4%)

Segment Neutrofil : 86% (35-70%)

Neutrofil : 1% (3-5%)

Limfosit : 6% (20-40%)

Monosit : 7% (2-10%)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH1. DS :

- Klien mengatakan nyeri pada tubuhnya

- Klien mengatakan skala nyeri 8- Klien mengatakan nyerinya seperti

terbakarDO :

- Klien tampak sakit berat- Klien tampak bekas setruman lstrik

ditubuhnya- TTV :

TD : 150/100 mmHgN : 100 kali/menitRR : 20 kali/menitS : 37,9 0C

- Luka pada area ekstremitas atas dekstra

Kerusakan kulit dan jaringan

Mengenai saraf pada jaringan kulit

Sensasi nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

2. DS :- Klien mengatakan terkena setruman

listrikDO :

- Tampak luka bakar derajat III pada ekstremitas atas dekstra, genital, dada, punggung, dan ekstremitas bawah sinistra.

- Ureum : 39 mg/dl

Kehilngan cairan melalui rute

abnormal

Intrasel ke ekstrasel

Sel kekurangan cairan

Resti devisit volum cairan

3. DS :- Klien mengatakan luka bekas

setruman listriknya terasa panasDO :

- Leukosit meningkat : 16.100/mm3

- Terdapat luka bakar derajat III- Suhu : 37,9 0C

Kerusakan kulit

Rentan terpajan oleh kuman/bakteri

Berkembang biak

Meningkatkan resiko infeksi

Resti infeksi

4. DS :- Klien mengatakan nyeri dan

pergerakan terbatasDO :

- Tampak luka bakar derajat III- Klien tampak kesulitan untuk

melakukan aktivitasnya

Nyeri/ketidaknyaman

an

keterbatasan dalam beraktivitas

Intoleransi aktivitas

5. DS :- Klien mengeluh sesak saat bernapas

DO :- RR meningkat : 28 kali/menit- Pernapasan torakabdominal- Klien tampak sakit berat

Trauma pada dada Gangguan pola napas

6. DS :- Klien mengatakan belum ada BAK

DO :- Keluaran urine < 30 cc/jam- Hasil kreatinin meningkat : 1,3

mg/uL

Trauma pada genital Gangguan eliminasi urine : retensi urine

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola napas berhubungan dengan trauma pada dada

2. Resti devisit vlum cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute

abnormal

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan

4. Gangguan eliminasi urine : retensi urine berhubungan dengan trauma pada genital

5. Resti infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan

VI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi Rasional

1. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma pada dada

Klien melporkan pernapasan normalKriteria evaluasi :Menunjukkan pola pernapasan normal, bebas sianosis

Mandiri:1. Mengidentifika

si etiologi/penyebab

2. Auskultasi

bunyi napas

3. Catat

pengembangan dada dan posisi trakhea

4. Kaji pasien

adanya nyeri tekan bila

1. Untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan teraupetik lain

2. Bunyi napas dapat menurun atau tak ada pada lobus, segmen paru, atau seluruh paru

3. Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru. Deviasi trachea dari area sisi yang sakit pada tegangan pneumotorak.

4. Sokongan terhadap dada dan otot

batuk, napas dalam

5. Pertankan

posisi nyaman

abdominal membuat batuk lebih efektif/ mengurangi trauma

5. Meningkatkan inspirasi maksimal

2. Resti devisit volum cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal

Pasien dapat mendemonstrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi edema,elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urin di atas 30 ml/jam

Mandiri :1. Awasi tanda

vital, CVP, perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer

2. Awasi

pengeluaran urine dan berat jenisnya

3. Ukur lingkar

ekstremitas yang terbakar setiap hari sesuai indikasi

4. Selidiki

perubahan mental

Kolaborasi : 5. Pasang/

pertahankan

1. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan, dan mengki respon kardiovaskuler

2. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa

3. Memperkirakan luasnya edema/ perpindahan cairan yang mempengaruhi volum sirkulasi dan pengeluaran urin

4. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakdekuatannya volum sirkulasi/penurunan perfusi serebral

5. Meningkatkan

pengeluaran urine

kateter urine

6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, elektrolit, natrium)

6. Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau reflex urine

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan

Pasien dapat melaporkan nyeri hilang atau berkurangkriteria evaluasi :menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks

Mandiri :1. Ajarkan teknik

relaksasi

2. Bantu dalam pengubahan posisi

3. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic

4. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi

5. Pertahankan

suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat

1. Membantu mengurangi nyeri

2. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan

3. Untuk menurunkan pembetukan edema

4. Gerakan dalatihan menuruka kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera

5. Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor sumber pas eksternal perlu untuk mecegah menggigil

4. Gangguan eliminasi urine : retensi urine berhubungan dengan trauma pada genital

Pasien dapat berkemih dalam jumlah yang cukup

Mandiri :1. Dorong pasien

untuk berkemih tiap 2-4 jam dan

1. Meminimalkan retensi urine distensi

kriteria evaluasi :berkemih dalam jumlah yang cukup tak teraba distensi kandung kemihmenunjukkan residu pasca berkemih kurang dari 50 ml

bila tiba-tiba dirasakan

2. Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan

3. Perkusi/palpasi area suprapubik

4. Dorong pemasukan cairan sampai 3000 ml sehari, dalam toleransi jantung, bila diindiksikan

5. Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkenih

Kolaborasi :6. Pasang kateter

berlebihan pada kandung kemih

2. Berguna untuk mengevaluasi obstruksi dan pilihan itervensi

3. Distensi kandung kemih dapat dirasakan di suprapubik

4. Peningkatan aliran cairan mepertahankan perfusi ginjal

5. Retensi urine

meningktkan tekanan dalam saluran perkemihan atas, dan dapat mempengaruhi fungsi ginajal

6. Membantu berkemih dan mengurangi distensi kandung kemih

5. Resti infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit

Pasien bebas dari infeksikriteria evaluasi : tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik

Mandiri :1. Pantau

penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor, dan status balutan) setiap 8 jam, suhu setiap 4jam, jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan

2. Bersihkan area luka bakar setiap

1. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan

2. Pembersihan dan pelepasan

hari dan lepaskan jaringan nekrotik (deridemen) sesuai pesanan

3. Tekankan teknik cuci tangan yang baik untuk semua inividu yang datang kontak dengan pasien

4. Gunakan sarung tangan, masker dan teknik aseptik selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril

5. Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung bila perlu

6. Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi inci batas.

7. Periksa area yang tak terbakar secara rutin

jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi

3. Mencegah kontaminasi silang

4. Mencegah

terpajan pada organisme infeksius

5. Mencegah

kontaminasi silang dari pengunjung

6. Rambut media

baik untuk pertmbuhan bakeri

7. Infeks oportunistik seringkali terjadi sehubungan dengan operasi system imun

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan

Dapat melakukan mobilisasi secara bertahapkriteria evaluasi :menyatakan dan menunjukkan

Mandiri : 1. Perhatikan

sirkulasi, gerakan, dan sensasi jaringan scara sering

1. Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan nekrosis jaringan/terjadinya kontraktur

2. Mencegah

keinginan berpartisipasi dalam ativitas

2. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif

3. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas

4. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak

5. Masukkan kegiatan sehari-hari dalam terapi fisik

6. Dorong

partispasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontrkatur

3. Meningkatkan keamanan ambulasi

4. Memampukan keluarga untuka aktif dalam perawatan pasien

5. Komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing-masing

6. Meningkatkan kemandirian, harga diri, dan membantu proses perbaikan