FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKes PAYUNG NEGERI

I. PENGKAJIANA. Identitas Pasien

Nama :Umur :Pendidikan :Pekerjaan :Agama :Status Perkawinan :Alamat :

B. Penanggung JawabNama :Pekerjaan :Alamat :

C. Data saat masuk RSTanggal masuk : Jam Masuk :Yang mengirim/merujuk :Diagnosa Medis saat masuk :Ruang Rawat :Tanggal Pengkajian :

D. Riwayat Kesehatan SekarangKeluhan utama/gejala :

Kondisi Klien saat dikaji :

E. Riwayat KeluargaGenogram

F. Riwayat PekerjaanStatus Pekerjaan :

Pekerjaan Sebelumnya :

Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan

G. Riwayat RekreasiHobby/minat :

Keanggotaan Organisasi :

Liburan :

H. Sirkulasi :

I. Integritas Ego :

J. Makan/Cair :

K. Neurosensori :

L. Nyeri/Keamanan :

M. Pernafasan :

N. Keamanan :

O. Seksualitas :

P. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri

Mandiri Bantuan Alat Bantuan Orang Lain

Bantuan Orang Lain dan Peralatan

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian

Ke WC

Transfering/Pindah

Ambulasi

Q. Pola Eliminasi

Kebiasaan BAB :

Kebiasaan BAK :

R. Pola Istirahat Tidur

S. Pola Persepsi Kognitif

Pendengaran :

Penglihatan :

Vertigo :

T. Interaksi Sosial

U. Hubungan – Peran

V. Pola Kepercayaan

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Tanda Vital

1. Keadaan Umum :2. Kesadaran :3. Nadi :4. Pernafasan :

5. Tekanan Darah :6. Suhu Tubuh :7. TB :8. BB :

B. Pemeriksaan FisikInspeksi

1. Kulit

2. Keadaan Rambut dan hygiene kepala

3. Palpebra,sclera dan konjungtiva

4. Kornea,pupil

5. Ketajaman Penglihatan

6. Rongga hidung,telinga

7. Mulut,gigi ,lidah

8. Thorax dan fungsi pernafasan

9. Jantung dan Abdomen

10. Payudara

Palpasi1. Kulit dan Otot

2. Tekanan Bola Mata

3. Kelenjar Tyroid

4. Thorax,Jantung dan Abdomen

5. Kelenjar Getah Bening

6. Payudara

Perkusi

1. Jantung

2. Thorax

3. Abdomen

Auskultasi

1. Thorax dan Fungsi pernafasan

2. Jantung dan Abdomen

III. INFORMASI PENUNJANGA. Diagnosa Medis

B. Laboratorium

C. Terapi Medis

IV. ANALISA DATA

ANALISA DATA

NO MASALAH ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

VI. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Umur : Ruangan :No.RM :

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan Umum

Tujuan Khusus

Intervensi Rasional Ket

1 2 3 4 5 6 7

VII. CATATAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl Jam Implementasi Ket

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Evaluasi Ket