DATA LEMBAR BUKU INDUK SISWA Nama Lengkap Siswa :Nomor Induk Siswa ( NIS /NISN ) : /Nama / Jenis Sekolah :Program Studi :Alamat Sekolah :

A. KETERANGAN PRIBADI1 Nama Siswa :

a. Nama lengkap :

b. Nama Panggilan :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat dan Tanggal Lahir :

4 Agama :

5 Kewarganegaraan :

6 Anak keberapa :

7 Jumlah Saudara Kandung :

8 Jumlah Saudara tiri :

9 Jumlah Saudara angkat :

10 Anak yatim/piatu/yatim piatu :

11 Bahasa sehari-hari dirumah :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL12 Alamat :

13 Nomor Telepon :

14 Alamat Tersebut :

15 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah :

16 Ke sekolah dengan :

C. KETERANGAN KESEHATAN

17 Golongan Darah :

18 Penyakit yang pernah di derita :

dan dirawat di :

19 Kelainan Jasmani :

20 Tinggi dan berat siswa :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA21 Asal Sekolah

a. SLTP atau yang sederajat :

b. Tanggal dan Nomor STTB :

c. Lama Belajar :

22 Pindah dari Sekolah ini :

Diterima di sekolah ini tanggal :

23 Alasan Pindah :

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG23 Nama

a. Ayah :

b. Ibu :24 Tempat dan Tanggal lahir

a. Ayah :

b. Ibu :

25 Agama

a. Ayah :

b. Ibu :26 Kewarganegaraan

a. Ayah :

b. Ibu :27 Ijazah tertinggi

a. Ayah :

b. Ibu :28 Pekerjaan

a. Ayah :

b. Ibu :29 Penghasilan

a. Ayah :

b. Ibu :30 Alamat Rumah dan Nomor Telepon31 Masih Hidup/Meninggal Dunia

a. Ayah :

b. Ibu :

F. KETERANGAN TENTANG WALI32 Nama :

33 Tempat dan Tanggal Lahir :

34 Agama :

35 Kewarganegaraan :

36 Hubungan Keluarga :

37 Ijazah tertinggi :

38 Pekerjaan :

39 Penghasilan / Bulan :

40 Alamat rumah dan nomor telepon :

G. KEGEMARAN41 Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :

a. Kesenian :

b. Pendidikan Jasmani :

c. Kemasyarakatan / Organisasi :

d. Dan Lain-lain :

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA42 Tahun masuk / terdaftar :

43 Menerima Bea siswa :

44 Tahun meninggalkan sekolah :

45 Alasan :

46 Tamat belajar tahun :

47 Tanggal dan nomor STTB :

48 Melanjutkan pendidikan/Bekerja :