Format Kosong Adversed Event

TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN: JANUARI 2014

NO JENIS INSIDENDAMPAK (D) PROBABILITAS (P)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DXP1 25/1/2014 X X 2 biru

2 21/1/2014 X X 2 biru

3 30/1/2014 X X 4 hijau

4 Pasien batal operasi 9/1/2014 X X 1 biru

5 10/1/2014 X X 10 merah

6 4/1/2014 X X 1 hijau

NAMA /RUAN

GTINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJA

DILAPORKAN TANGGAL

AKAR MASALA

H

SKOR RESIK

O

PETA RESIKO

Perawat tertusuk jarum spuit bekas pasien HbSAg

cek lab ke UGD kemudian vaksinasi HbSAg

needle stick injury

Pasien jatuh di kamar mandi

pasien ditidurkan, ukur TTV, beri O2 3 lpm, lapor DPJP

pasien jatuh

Pasien jatuh di dekat tempat tidur

bantu pasien ke tempat tidur, observasi KU dan TTV, mengobati luka, kaji ulang risiko jatuh

pasien jatuh

perawat konfirmasi ke IBS tentang penyebab pembatalan

batal operasi

Pasien jatuh dari tempat tidur

RJP dan lapor anestesi

pasien jatuh

Penentuan dosis obat Dobutamin belum tepat

mengoreksi kembali ke dosis seharusnya, mengevaluasi TD per 3 jam

kesalahan dosis obat

7 3/1/2014 X X 1 biru

8 26/1/2014 biru

IKP JML BANCH JMLSENTINEL 1 MERAH 1

KTD 4 KUNING 0KTC 0 HIJAU 2KNC 3 BIRU 5

TOTAL 8

Penemuan obat elektrolit konsentrat tinggi NaCL 3% di loker pasien

mengembalikan cairan elektrolit konsentrat tinggi NaCL 3% ke Depo Farmasi

penemuan HAM di loker pasien

Pasien pindah ruang, ditolak perawat jaga ruang tujuan

evaluasi ulang oleh pengawas dan kepala ruang masing-masing ruangan terkait

penolakan pasien oleh perawat ruang tujuan


KTD

KTD

KTD

KTD

RCA

KNC

JENIS IKP

TINDAK LANJUT UNIT

KERJA

TGL PENYELE

SAIAN

PENANGGUNG

JAWAB

investigasi sederhana




sentinel


KNC

KNC



BULAN: MARET 2014

NO JENIS INSIDENDAMPAK (D) PROBABILITAS (P)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DXP1 3/26/2014 X X 15 merah

2 3/28/2014 X X 15 merah

3 4/1/2014 X X 4 kuning

NAMA/RUANG

TINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJA

DILAPORKAN TANGGAL

AKAR MASALAH

SKOR RESIKO

PETA RESIK

O

Pasien melompat dari jendela lt6

membawa pasien ke IGD

ketidakpatuhan petugas dalam asesmen resiko jatuh

Pasien melompat dari jendela lt3

membawa pasien ke IGD

ketidakpatuhan petugas dalam asesmen resiko jatuh

pasien psikiatri jatuh dari sepeda

lapor dr jaga psikiatri, lapor dr jaga bedah, advis foto rontgen, psn dilak reposisi pemasangan gips

kurangnya pengawasan perawat thd pasien psikiatri

4 3/12/2014 X X 2 biru

5 3/27/2014 X X 1 biru

6 3/21/2014 X X 1 biru

7

3/8/2014 X X

1

biru8

lapor DPJP 3/5/2014 X X

2

biru

obat dalam loker obat tdk sesuai identitas pasien

mengembalikan obat ke loker semula

tidak efektifnya serah terima obatdari farmasi ke perawat

salah nama pasien saat pemberian tranfusi diketahui saat doblecek sblm diberikan

klarifikasi ke UTD

ketidakpatuhan petugas UTD dalam verifikasi produk darah

order obat ke depo farmasi sentral diberi obat pasien lain

lapor farmasi, minta obat pengganti

ketidakpatuhan petugas farmasi dalam verifikasi obat

mengantar radioterapi tanpa konfirmasi PPJP

membawa pasien kembali ke merak

ketidakpatuhan SPO

hasil laborat terlambat dilaporkan

petugas lab kurang memahami SPO lab kritis

9

4/2/2014 X X

1

biru

IKP JML BANCH JMLSENTINEL 2 MERAH 2

KTD 1 KUNING 1KTC 2 HIJAU 0KNC 4 BIRU 6

TOTAL 9

kesalahan pelabelan obat oral

mengembalikan obat ke depo dan meminta obat yg benar

ketidakpatuhan petugas farmasi dalam verifikasi obat


RCA 3/26/2014

RCA 3/28/2014

KTD RCA 31/04/2014

JENIS IKP

TINDAK LANJUT

UNIT KERJA

TGL PENYELESAIA

N

PENANGGUNG JAWAB

sentinel

Direktur Utama

sentinel

Direktur Utama

Kepala Ruang dan tim pasient safety

KNC 3/12/2014 Kepala Ruang


KTC 3/20/2014 Kepala Ruang


KTC 3/4/2014 Kepala Ruang

investigasi

sederhana


investigasi

sederhana



KNC 4/2/2014 kepala ruang



BULAN: FEBUARI 2014

NODAMPAK (D) PROBABILITAS (P)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DXP1 20/2/2014 3 1 3

2 19/2/2014 1 3

3 19/2/2014 2 2 4

4 19/2/2014

2 2

4

JENIS INSIDEN

NAMA/ RUANG

TINDAKAN SEGERA

DARI UNIT KERJA

DILAPORKAN TANGGAL

AKAR MASALAH

SKOR

RESIKO

pasien operasi craniotomi belum selesai dihentikan

monitor kondisi pasien, lapor dpjp, ka instalasi

operator kelelahan oprasi dihentikan

pasien jatuh dikamar mandi

monitor kondisi pasien, lapor karu

kurang pengawasan petugas

injeksi MTX 5 kali tusukan tidak berhasil

monitor kondisi pasien

tingkat kesulitan tinggi

terjadi ekstravasasi setelah infus dilepas

monitor kondisi pasien

kondisi pasien kurang baik

5 28/2/2014 x x

6

25/2/2014 1 1

1

7

9/2/2014 1 1

1

8

cendra 2/12/2014 x x

15

SAMPEL DARAH LISIS

ambil hasil lab

Kompetensi perawat terhadap pengambilan sampel darah kurang

terapi amlodipin disiapkan amoksilin

menarik dan mengganti obat dengan amlodipin 5mg

tidak ada dobel cek

salah menempatkan hasil PA di cm pasien lain

perawat terburu buru dalam menempatkan hasil PA oleh karena beban kerja meningkat

tidak sesuai antara resep obat dengan obat yg harus masuk

konfirmasi dpjp

kondisi pasien kurang baik dan kurang efisiennya pengelolaan

9

19/2/2014 x x

3

10

15/2/2014 x x

3

11

19/2/2014 x x

3

12

19/2/2014 x x

2

13

25/2/2014 1 4

4

14

25/2/2014 1 3

3

protokol dosis obat belum ditulis

hubungi dpjp

kurang pengecekan

pasien melarikan diri

lapor dokter jaga

kurang pengawasan petugas

beda dosis protokol obat dan arsiran

lapor handling obat

kurangnya pengecekean

tidak sesuai antara resep obat dengan obat yg harus masuk

lapor farmasi

kurangnya pengecekean

pasien tertunda penyelesaian billing

koordinasi dengan farmasi

beban kerja tinggi

tindakan kemoterapi tertunda

pasien dikembalikan ruangan

ketidakpatuhan petugas terhadap sop kemoterapi

15

24/2/2014 1 4

4

IKP JML BANCH

SENTINEL 0 MERAHKTD 4 KUNINGKTC 1 HIJAUKNC 10 BIRU

TOTAL 15

ketidaklengkapan berkas sitostatika, pasien dikembalikan

koordinasi ruangan asal

ketidakpatuhan petugas terhadap sop kemoterapi


biru KTD 20/2/2014 dpjp

biru KTD 19/2/2014 karu

biru KTD 19/2/2014 dpjp

biru KTD

19/2/2014 dpjp

PETA RESIKO TINDAK

LANJUT UNIT KERJA

TGL PENYELES

AIAN

PENANGGUNG

JAWAB





biru KTC

biru KNC 25/2/2014 PPJP

biru KNC 14/2/2014

biru KNC




febuari 2014

dpjp, komdik yanmed

hijau KNC lapor dpjp 19/2/2014 dpjp

hijau KNC lapor karu 19/2/2014 karu

hijau KNC 19/2/2014 dpjp

hijau KNC 19/2/2014 karu


biru KNC 23/2/2014 karu

lapor handling

lapor farmasi

koordinasi billing

koordinasi dpjp


JML0

069

15

sosialisasi ulang regulasi kemoterapi

GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIENJANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT

SENTINEL 1 0 2 1 #REF! 0 #REF! #REF! #REF!KTD 4 4 1 3 #REF!KTC 0 1 2 0 3

GRAFIK BANCH INSIDEN KESELAMATAN PASIEN MERAH KUNING BIRU HIJAU

JAN 1 0 5 2FEB 0 0 9 6MAR 2 1 6 0APR #REF! #REF! #REF! #REF!MEIJUNJULAGUSTSEPOKTNOPDES

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV

1

0

2

1

0 0 0 0 0 0 0

4

4

1

3

0 0 0 0 0 0 0

0 1 2

0

3

0 0 0 0 0 0

GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIENRSUP dr.KARIADI SEMARANG TAHUN 2014

SENTINEL KTD KTC

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP0

2

4

6

8

10

12

14

16

10

2

0 0 0 0 0 0 0 00

0

1

0 0 0 0 0 0 0 0

5

9 6

0 0 0 0 0 0 0 0

2

6

0

0 0 0 0 0 0 0 0

BANCH METRIK IKP 2014RSUP dr.KARIADI SEMARANG

HIJAU

BIRU

KUNING

MERAHjumlah ikp


2

4

6

8

10

12

14

16

10

2

0 0 0 0 0 0 0 00

0

1

0 0 0 0 0 0 0 0

5

9 6

0 0 0 0 0 0 0 0

2

6

0

0 0 0 0 0 0 0 0


HIJAU

BIRU

KUNING

MERAHjumlah ikp

OKT NOV DES#REF! #REF!

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV

1

0

2

1

0 0 0 0 0 0 0

4

4

1

3

0 0 0 0 0 0 0

0 1 2

0

3

0 0 0 0 0 0

GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIENRSUP dr.KARIADI SEMARANG TAHUN 2014

SENTINEL KTD KTC


2

4

6

8

10

12

14

16

10

2

0 0 0 0 0 0 0 00

0

1

0 0 0 0 0 0 0 0

5

9 6

0 0 0 0 0 0 0 0

2

6

0

0 0 0 0 0 0 0 0


HIJAU

BIRU

KUNING

MERAHjumlah ikp


2

4

6

8

10

12

14

16

10

2

0 0 0 0 0 0 0 00

0

1

0 0 0 0 0 0 0 0

5

9 6

0 0 0 0 0 0 0 0

2

6

0

0 0 0 0 0 0 0 0


HIJAU

BIRU

KUNING

MERAHjumlah ikp

PENYEBAB INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2014

NO INSIDEN Sub Insiden JANUARI FEBRUARI MARET

1 Pasien jatuh a kamar mandib tempat tidurc gedungd sepeda

3 obat a salah dosisb salah tempatc salah obatd salah waktu e salah pasienf salah labelg resep tak lengkaph 0bat kosongi terapi tidak diberikanj alergi obat

4 pasien pindah ruang tranfer salah5 Gagal operasi /tunda6 Kompetensi Perawat/dokter kurang a dokter

b perawat/ 7 ektravasasi post infus8 salah penempatan hasil lab PA9 pasien melarikan diri

10 Tunda penyelesaian billing11 Tranfusi salah nama

12 Mengantar Radioterapi salah waktu 13 Laboratorium terlambat dilaporkan

sampel hilangsalah pasienlama hasilnya

14 fasilitas rusak lampu mikroskop meletus15 komplikasi tindakan a empisema

b ET tercabut16 Komunikasi kurang efektif mau operasi , tak puasa17 Pasien a pasien amok

b singkatan tak standardc salah pasien

meninggal di poliklinik18 Assesmen ulang tak lengkap19 identitas gelang px belum diberi20 efusi perikardial post pci resiko medis/ku21 kateterisasi jantung meninggal di kerjakan residen

diagnosa medis byk dg resiko tinggi22 death on table angiografi koroner gagal23 alat medis rusak Guide Wire PTCA putus di koroner24 syok anafilaktik syok anafilaksis setelah di anestesi25 lahir meninggal bblr lahir di Rontgen26 operasi tidak tepat waktu jam operasi mundur27 gagal tindakan intubasi gagal pasien mati28 alat medis rusak lampu operasi pecah di ibs29 LOS > 30 hari30 infus blong infus blong

31 Meninggal post punksi asites

32 Penurunan KU pasien

Tindakan punksi asites dikerjakan tidak sesuai regulasi RS

Pasien meninggal post craniotomi hari ke 8 dan post trakeostomi

0 0 0

KETUA TIM KPRS

Elyana S, Skep,Ns,MARS

APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH JUMLAH0000 00000000000 000

0 40 220 20 20 10 10 10 10 1

0 10 00000 120 20 10 10000 00 20 10 10 1

0 20 10 10 10 10 10 10 20 1

0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 69

TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BULAN: DESEMBER 2014

NO JENIS INSIDEN AKAR MASALAH DAMPAK (D)

1 2 3 4

KTC V

IKP JMLSENTINEL 0

KTD 0KTC 1

NAMA/ RUANG TINDAKAN SEGERA DARI

UNIT KERJADILAPORKAN

TANGGAL

RAJAWALI2B

11 AGT 2015 JAM 12.00

KNC 0

TOTAL 1


DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) SKOR RESIKO

5 1 2 3 4 5 DXP

V 1 KTC

0

0

0

BANCH JMLMERAH 0KUNING 0HIJAU 0

PETA RESIKO

JENIS IKP

TINDAK LANJUT UNIT

KERJA

TGL PENYELESAIAN

PENANGGUNG JAWAB

BIRU 0

Format Kosong Adversed Event

Documents

Transcript of Format Kosong Adversed Event