Format Pengkajian Dewasa Kosong

download Format Pengkajian Dewasa Kosong

of 18

  • date post

    31-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    265
  • download

    3

Embed Size (px)

description

pengkajian dewasa

Transcript of Format Pengkajian Dewasa Kosong

A. FORMAT PENGKAJIANFORMAT PENGKAJIANHOME CARE (Pasien Stroke)PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

Nama MahasiswaTempat PraktikTanggal Praktik

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien:NRM Tanggal lahir:Umur:Sex:

Alamat Tinggal Sekarang(Tulis Wilayah)Status perkawinan:Pendidikan terakhir:Agama

Pekerjaan saat iniTanggal Masuk IGD/PoliTanggal Masuk Rawat InapTanggal Kaji

Diagnosa Medis Saat Masuk:JamJamJam

Alamat P Jawab P. Jawab:Hub P Jawab dng PasienNo Telp P Jawab

Diagnosa Medis Sekarang :

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama:

2. Riwayat Penyakit Sekaranga. Lama Keluhan

b. Faktor pencetus

c. Faktor yang memperberat

d. Pengobatan yang telah diperoleh

3. Riwayat Kesehatan Lalua. Penyakit yang pernah dialami :

b. Alergi

c. Kebiasaan atau gaya hidup yang merugikan

d. Obat obatan yang dikonsumsi

4. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan

GENOGRAM

A. ASPEK FISIK BIOLOGIS

NUTRISI Antropometri TB :IMT:

BB:LLA:

Biochemical - Clinical SignKlien tampak segar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ihterik, wajah tidak pucat Diet

Prompses digestive: Gangguan merasa makanan (manis, asin, asam) Keluhan kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Rasa penuh pada lambungMual Muntah .........kali.............cc Stomatitis

OKSIGENASI DAN SIRKULASI Apakah anda mengalami batuk: Ya v Tidak

Jika ya, kaji lebih lanjut (frekuensi, waktu, produktifitas sekret, warna sekret, kemampuan batuk, dll)

Apakah anda mengalami sesak nafas: Ya v Tidak

Jika ya, kaji lebih lanjut (penyebab, yang memperberat,intensitas,dll)

Apakah anda mengalami palpitasi/jantung berdebar: Ya v Tidak

Jika ya, kaji lebih lanjut

Pemeriksaan Fisik Konjungtiva:

Sianosis :

Pucat:

Pernafasan

Frekuensi pernafasan

Paru-paru

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Sirkulasi

Kesadaran:

Tekanan darah:

Nadi:

Jantung

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Suhu perifer:

Capilari refile:

Test laboratorium dan Penunjang lain

CAIRAN , ELEKTROLIT & ASAM BASA Keluhan polidipsi poli uria berkeringatperdarahan mual muntah penurunan pengeluaran urine Intake& output ( perjam/ per24 jam) : INPUTOUTPUT

OralNGTIVDarahUrinFesesMuntahDrainIWL

Total :

Pemeriksaan fisik :Membrane mukosa :Lembab, tidak pucatTurgor kulit :Elastis

Edema (lokasi, derajat):Tidak ada edemaWarna kulit:Sawo matang

Asites Ya v Tidak

Test laboratorium dan Penunjang lain

RASA NYAMANNyeri : P: -Q:-R: -S: -T:

ELIMINASIBowelKeluhan : V Belum BAB Konstipasi Diare Inkontinensia Nyeri saat BAB Susah buang gas

Frekuensi : 1 x/hari. Ada perubahan sebelum sakit Ya v Tidak Penggunaan pencahar Ya v Tidak

Karakter feses:Warna: kuningKonsistensi: Lunak

Pemeriksaan fisikAbdomen : Inspeksi abdomen (Bentuk, jejas/lesi/luka, warna)

Auskultasi abdomen

Perkusi abdomen

Palpasi abdomen (tegang, nyeri, massa)

Rectum (Hemoroid/luka)

Bladder Keluhan : Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih) Nocturia Polyuria Inkontenensia Rasa Panas Distensi bladder Nyeri saat BAK

Karakter urin:Warna : kuning Keruh: tidak keruh

Pemeriksaan fisik: Distensi kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih

Genetalia (kemerahan, pengeluaran cairan dll)Tidak ada pengeluaran cairan.

Test laboratorium dan Penunjang lain

AKTIVITAS & ISTIRAHATMobilitas Keluhan :Klien mengalami kesulitan saat menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri.

Fungsi : Nilai Bartel Index = (.............)

AKTIVITAS & ISTIRAHAT Pemeriksaan Fisik:

Kekuatan Otot:

Massa & Tonus Otot:tidak terdapat atrofi otot

Posture, gait, koordinasi motorik: Koordinasi motorik

Pergerakan persendian:(kemampuan fleksi, ekstensi, rotasi, supinasi, pronasi dll) atau ROM aktif

Pemakaian Alat Bantu:Walker Krek Kursi roda tongkat

Terapi:Traksi di....... Gips di..........

IstirahatKeluhan :Tidak ada keluhan mengenai aktivitas tidur pasien.

Pola Tidur:

Tanda kurang tidur

:mata merah mata bengkak cekungan mata hitam sering menguap

PROTEKSIOrientasi terhadap W,T,O:.Suhu :

Status Mental Kesadaran :

Nilai Morse (Risiko Jatuh):

Pemeriksaan Fisik:

Penglihatan:

Kuku: keraspertumbuhan masuk kedalam kulit

Rongga mulut: Stomatitis / karies gigi / ginggivitis / mulut kering

Sensitivitas : neuropati/penurunan sensasi

PROTEKSIKulit:eritema kulit kering kulit tipis turgor kulit buruk luka insisi luka ulkus (Luka/Ulkus) Panjang........................cm, Diameter......................cm, Kedalaman.....................cm, Grade.............................., Warna dasar luka Merah Kuning Hitam

Respon inflamasi: Kemerahan/ hangat/ pembengkakan/nyeri

Test laboratorium dan Penunjang lain (WBC/RBC /level immunoglobulin/ level serum)...........................................................................................................................................................................................................................................................

NEUROLOGIKognitif : Perhatian terhadap pertanyaan ; mengenal waktu, orang dan tempat ; bahasa pengucapan kalimat ; memori jangka panjang dan pendek ; Nilai Mini Mental State (MNS)

Kesadaran :Eye 4 Motorik 6 Verbal 5

Nervus Kranial:

I. :

II..III. IV. VI:

V:

VII:

VIII:

IX.X:

XI:

XII:

Refleks fisiologis :Patella

Refleks patologis:Babinsky

KEBERSIHAN DIRI Kebersihan rambut :Rambut pasien bersih. Kebersihan wajah dan tubuh :Wajah dan tubuh pasien bersih. Kebersihan mulut dan gigi :Mulut dan gigi pasien bersih. Kebersihan kuku :Kuku pasien terpotong rapi srta tidak ada kotoran. Kebersihan perineal :Tidak terkaji

B. ASPEK INTELEKTUAL-PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

Pola Persepsi Kesehatan

Aspek mental

Pola persepsi diri

Konsep diri

Aspek Peran dalam Berhubungan

Aspek Spiritual

Pola Nilai dan Keyakinan

Koping dan Toleransi Stress

Pola Kognitif dan Persepsi Penglihatan : Baik (pasien bisa membaca koran) Pendegaran : Kurang baik (pasien bisa mendengar tapi dengan suara keras. ) Penciuman : Baik (Pasien dapat mencium bau kue) Masalah bahasa : Afasia Afraksia Disfasia

Aspek Lingkungan Fisik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI

ANALISA DATADATAMASALAHETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA INTERVENSINODIAGNOSANOCNIC

1

2

IMPLEMENTASI

TanggalNo DxJamImplementasiEvaluasiTTD

DISCHARGE PLANNING

B. FORMAT PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE1. Keadaan Umum: 2. Kesadaran : 3. Tanda-Tanda Vital(Diisi hasil pengukuran suhu, nadi, respirasi, tekanan darah)

4. Pemeriksaan Sistematik (Cephalo-caudal)(Diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik yang menyeluruh dari kepala sampai ekstremitas dengan pemeriksaan fisik lengkap menggunakan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)a. Kepala: Bentuk Keluhan yang berhubungan : pusing / sakit kepala Kebesihan

b. Mata: Ukuran pupiL isokor / anisokor Reaksi cahaya Akomodasi Bentuk Konjungtiva sklera Fungsi penglihatan : baik / kabur / tidak jelas alat bantu :.Tanda tanda radang :. Kebersihanc. Telinga: Bentuk Keluhan Fungsi pendengaran Kebersihan

d. Hidung: Reaksi alergiCara mengatasinya Frekuensi influenza Sinus Perdarahan Fungsi penciumanKebersihan

e. Mulut dan tenggorokan : Kesulitan / ggn bicara. Kesulitan menelan Mukosa bibir Kebersihan gigi

f. Leher :

g. Dada Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi AuskultasiCardio:InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

h. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

i. Inguinalj. Genetaliak. EkstrimitasAtasBawahl. Kulit: WarnaIntegritas Turgor

C. PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL BERDASARKAN BARTHEL INDEX

N0FUNGSISKORURAIANSEBELUMSAKITSAATINI

1Mengendalikan ranngsang defekasi (BAB)0Tak terkontrol/ tak teratur (perlu pencahar)

1Kadang-kadang tidak terkendali

2Mandiri

2Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)0Tak terkontrol/ pakai kateter

1Kadang kadang tak terkendali (1x24 jam)

2Mandiri

3Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi)0Butuh pertolongan orang lain

1Mandiri

4Penggunaan Jamban, masuk dan keluar toilet (melepaskan, memakai celana, membersihkan , menyiram) 0Tergantung pertolongan orang lain

1Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri yang lain

2Mandiri

5Makan0Tidak mampu

1Perlu ditolong memotong makanan

2Mandiri

6Berubah sikap dari berbaring ke duduk0Tidak mampu

1Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2Bantuan (2 orang )

3Mandiri

N