FORMAT Komunitas Ok
-
Upload
fauzul-azmi -
Category
Documents
-
view
230 -
download
2
Transcript of FORMAT Komunitas Ok
MY DOC.FORMAT KDM SELONG.ONG.COM
10
FORMAT PENGKAJIAN DATAKEPERAWATAN KOMUNITAS
WAKTU PENGUMPULAN DATA :HARI/ TANGGAL: S/D..2013RESPONDEN : . NO. RESPONDEN:` ..
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGAIDENTITAS KELUARGA.Nama Kepala Keluarga: Jenis Kelamin: Umur/Tanggal lahir: Suku/Bangsa: Agama/Kepercayaan: Pendidikan : Pekerjaan :
Pokok : Tambahan:
Alamat
RT: Dusun: Desa: SuradadiKecamatan : TeraraKabupaten: Lombok Timur
DAFTAR ANGGOTA KELUARGAYang masih hidup
NoNamaUmurAgamaPendidikanPekerjaanHub.Keluarga
LP
Yang meninggal dalam 1 tahun terakhir (Januari s/d Desember 2012)
NoNamaUmurSebab meninggal Ket.
LP
DATA KESEHATAN KELUARGASTATUS KESEHATAN KELUARGA.
Keluhan yang diderita pada saat pendataan.
No
NamaUmurKeluhan utamadibawa berobat kemanaKesimpulan penyakit
LP
Kebiasaan tempat berobat :Rumah SakitPuskesmas/pustu/polindesDokter praktek/klinikPerawat/bidanDukunLain- lain
Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan :Kurang dari 1 Km1 -5 KmLebih dari 5 KM
Apakah punya kartu sehat : Ya/Tidak.
Dimanfaatkan: Ya/Tidak
KEADAAN KESEHATAN IBU/ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN
KEADAAN IBU HAMILKehamilan ibu :
Hamil :Ya/TidakUmur waktu hamil : ..BB dan TB : ..Kehamilan Ke : ..Jarak kehamilan : ..Usia kehamilan : ..
Pemeriksaan Kehamilan (ANC)Pernah Periksa
Trimester I: kaliTrimester II:kaliTrimester III:..kali
Dimana Periksa:
PolindesPosyandu Bidan/ Dokter praktek swastaRumah SakitPuskesmasPuskesmas pembantuDukun
Tidak Pernah
- Alasannya : Status Imunisasi TT: Ya/Tidak
Bila ya,LengkapBelum LengkapTidak Lengkap
Bila tidak pernah alasannya:Takut SakitDilarang SuamiLain - lain
Riwayat persalinan Periode ( Januari s/d Desember 2012) :Usia kehamilan waktu Persalinan
< 28 minggu29 40 minggu> 40 Minggu
Tempat persalinan
PolindesPosyandu Bidan/ Dokter praktek swastaRumah SakitPuskesmasPuskesmas pembantuDukun
Penolong persalinan
DokterBidangPerawatDukun terlatihLain - lain
Lahir : Hidup/Mati
MenyusuiMenyusui
ya Tidak, diberikan alasannya:ASI tidak keluarIbu Tidak Mau menyusuiBayi Tidak Mau MenghisapIbu SakitBayi SakitLain - lain
ASI Eklusif Ya/Tidak
Tidak diberikan AlasannyaASI tidak keluarIbu Tidak Mau menyusuiBayi Tidak Mau MenghisapIbu SakitBayi SakitLain - lain
Pemberian PASI :Ya/TidakJika ya usia
< 6 bulan> 6 Bulan
Pemberian MPASI :Ya/TidakJika ya usia
< 6 bulan> 6 bulan
KEADAAN BAYI UMUR 0-12 BULANData Bayi
NoNamaTgl LahirBBLBB SKRKunjungan Neonatus
KNI(1-7H)KN II (8-14H)KN III(15-21H)KN IV(22-28H)
Data imunisasi
No.NAMAUMURIMUNISASI
HB0BCGPOLIO1DPTCOMBOPOL IO2DPT COMBOPOLIO 3DPT COMBOPOLIO4CAMPAK
Alasan tidak lengkap dan tidak di imunisasi
Takut Anak SakitTakut anak disuntikDilarang SuamiDan lain lain.
KEADAAN ANAK : 1-5TAHUN ( BALITA)
NO
NAMAUMURBBSTATUS GIZIKUNJUNGAN KE POSYANDU
LP
LEBIHBAIKKRGBURUKRUTIN 1XBLNKADANG KADANGTDK PERNAH
Kepemilikan KMS
Punya dan diisi lengkapPunya dan diisi tidak lengkapPunya tapi tidak diisiTidak Punya
Apakah Balita di timbang setiap bulan
Yatidak
Pemberian Vitamin A (Dosis Tinggi).Diberikan
YaTidak.
Kalau tidak, alasan:
Ibu Takut MemberikanIbu tidak ada ditempatDilarang suamiLain lain..
KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS) SUDAH KAWIN >15 S/D 49 TAHUNPeserta keluarga berencana (KB).
Ya.Tidak,
Kalau ya, Alat Kontrasepsi apa:KontapIUDSusukSuntikPILKodomPantangan Berkala (kalender)Alasan Tidak Ikut program KBIngin punya Anak lagiBelum punya anakDilarang suamiTakut /belum sadarTrauma akibat KBLagi HamilLain lain
KEADAAN LANSIAPosyandu Lansia
AdaTidak
Bila tidak ikut Posyandu, alasanya
Lokasi jauhMalasTidak tahu jadwal posyanduPelayanan tidak baikLain lain
Keluhan yang sering di derita lansia
Sesak NafasNyeri PersendianHemaroidTekanan darah tinggiNyeri LambungBeserLain lain
NoNAMAUMURKMSKUNJUNGAN KE POSYANDU
LPADATIDAKRUTIN 1 X/BULANKADANG - KADANGTIDAK PERNAH
DATA LINGKUNGANDATA KESEHATAN LINGKUNGAN.
Keadaan rumahKepemilikan
Rumah sendiriKontrak/SewaMenumpang
Jarak Rumah dengan fektor penyakit:
> 10 Meter< 10 Meter
Lantai
KeramikSemenKayu/PapanTanah
Penerangan
BaikKurang
Kebersihan Rumah
BersihTidak Bersih
Dinding Rumah
PermanenSemi permanenTidak Permanen
Dapur
PunyaTidak Punya
Jendela/Ventilasi
Sering DibukaJarang DibukaTidak Pernah Dibuka
Luas Bangunan Rumah (8m2)
Penghuni sesuaiPenghuni Tidak Sesuai
Perkarangan/halaman : Ada/Tidak
Bila Ada, dimanfaatkan : YaTidak
Sarana pembuangan kotoran manusia (jamban keluarga) : Ada/Tidak
Kalau Ada:
Jenis jambanLeher angsaCemplung Closet DudukDimanfaatkan/TidakJarak jamban keluarga (septic tank) dengan sumber air minum>10 Meter< 10 Meter
Penyediaan Sumber Air
Apakah punya sumber air : Ada//TidakBila ya, jenis sarana air bersih digunakan :
Mata air (perpipaan)Sumur galiSumur pompaPPDAM
Kondisi sarana air bersih : memenuhi syarat/tidak.
Kepemilikan kamar mandi : Ada/Tidak
Bila menggunakan bak mandi, kondisi bak mandi:BersihAda Jentik
Sarana tempat pembuangan sampah:Kebun/Sawah/LadangLubang SampahBak SampahSungai/KaliPantaiLain lain.Sarana Tempat MandiKamar MandiPantaiEmbungSungai/kalidllSPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) : Ada/Tidak
Bila Ada,Kondisi sarana: memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat.Bila tidak ada, alasannya :
Kepemilikan Hewan ternak : Ya/TidakMemilikan Kandang : Ya/TidakBila ya,
Kondisi kandang : Memenuhi syarat/Tidak Memenuhi syaratJenis hewan peliharaanKerbauSapiKambingKudaUnggasDllMelaku pemberantasan jentik di rumah seminggu sekaliYa/ TidakJika ya, cara yang digunakan3 M (menutup, menguras, menimbun)AbatisasiIkanisasiLain lain
DATA SOSIAL BUDAYA
DATA KEBIASAAN SEHARI- HARIPengolahan air minum
Direbus
Tidak direbusDicampur DicampurAir Mineral
2. Kebiasaan merokok a. Yab. TidakKebiasaan minum-minuman keras
YaTidak
Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : YaTidakKebiasaan mencuci tangan (memakai sabun) sesudah buang air besar (BAB) : YaTidakKebiasaan tempat BAB
Jamban Kebun/sawahPekarangan RumahSungai/kaliPantai Sembarang tempat
Personal hygiene.
Sarana tempat Mandi
Kamar MandiPantaiSungai/kaliEmbungLain lain
Frekuensi mandi
2 x sehari1 kali sehari2 hari sekali> 2 hari sekali
Cuci rambut dengan shampoYa.Tidak Frekuensi mencuci rambut dengan shampo
Setiap hariDua kali semingguSekali semingguKadang kadangTidak pernah
Potong kuku.
YaTidak,
Frekuensi memotong kuku
1 kali seminggu2 kali semingguKadang kadang
Kebiasaan menyikat gigi
YaTidak
Frekuensi menyikat gigi
1 kali Sehari2 kali Sehari3 kali sehariKadang kadangTidak pernahFrekuensi menganti pakaian anggota keluarga
Setiap kotorSetiap hari2 x semingguKadang - kadang
Kebiasaan mencuci/menyetrika pakaian
Setiap kotorSetiap hari2 x semingguKadang - kadang
STATUS GIZI KELUARGA
Makanan PokokNasiJagungUbi/ketelaSaguLain - lainFrekuensi makan sehari2 kali3 kali1 kaliJenis lauk paukDagingIkan lautIkan tawarTahu/tempeTelurLain lainJenis makananyang dilarang/ pantanganDagingIkan lautIkan tawarTahu/tempeTelurLain lainAlasanAlergiTakutDilarang keluarga
KEADAAN SOSIAL EKONOMIAnggota keluarga yang mencari nafkah/mendapat penghasilan : ................................
Penghasilan perhari/bulan.< Rp 500.000Rp 500.000 Rp 1.000.000,-> Rp 1.000.000,-
Pengeluaran perbulan
< Rp 500.000Rp 500.000 Rp 1.000.000,-> Rp 1.000.000,-
Alat-alat transportasi yang dimiliki
Sepeda gayungSepeda motorMobilCidomo
kalau ada sisa uang ditabung: Ya/Tidak
CATATAN TAMBAHAN LAIN-LAINKK termasuk
Pra sejahtera sejahtera ISejahtera IISejahtera III
KETERANGAN :Pra SejahteraKeluarga yang belum memenuhi kebutuhan dasarnya (Basic need) secara minimal : pangan, sandang,
Papan dan kesehatan serta kebutuhan pengajaran agama, atau keluarga yang belum dapat memenuhi Salah satu atau lebih indikator keluarga sejahtera tahap IKeluarga SejahteraKeluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal, tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan Kebutuhan sosial psikologisnya yaitu kebutuhan pendidikan, KB, interaksi dalam keluarga dengan lingkungan tempat tinggal dan transportasi
INDIKATOR KS I :Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masingMakan 2 kali sehari atau lebihMemiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan berpakaian Perumahan bagaian terluas dari rumah bukan dari tanahKesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas kesehatan atau diberi pengobatan modern.
Keluarga Sejahtera Tahap IIKeluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal serta kebutuhan sosial psikologisnya, tetapi belum dapat memenuhi kebutuhan pengembangan yaitu menabung dan memperoleh informasi.
INDIKATOR KS II :Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masing.Makan 2 kali sehari atau lebih.Memiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan bepergian.Perumahan bagian terluas dari rumah bukan dari tanah.Kesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas kesehatan atau diberi pengobatan modern.Anggota keluarga beribadah secara teratur.Makan daging/ikan/telur sebagai lauk pauk paling kurang sekali seminggu.Memperoleh pakaian baru dalam satu tahun terakhir.Luas lantai tiap penghuni rumah 8 meter persegi per orang.Anggota sehat dalam 3 bulan terakhir.Keluarga yang berumur 15 tahun ke atas mempunyai penghasilan tetap.Bisa baca tulis latin bagi seluruh anggota keluarga yang berumur 10-60 tahun. Anak usia sekolah (7-15 th) bersekolah. Anak hidup 2 atau lebih, keluarga masih PUS, saat ini memakai kontrasepsi.
Keluarga Sejahtera Tahap III (KS III) :Seluruh kebutuhan dasar, kebutuhan sosial psikologis dan kebuituhan pengembangan terpenuhi, tetapi belum dapat memberikan sumbangan (kontribusi) yang maksimal kepada masyarakat secara teratur (material dan keuangan), juga berperan aktif sebagai pengurus lembaga kemasyarakatan/yayasan sosial, keagamaan, kesenian, olah raga, pendidikan, dll.
INDIKATOR :Indikator KS III = indikator KS II ditambah :Upaya keluarga untuk meningkatkan pengetahuan agama.
Keluarga mempunyai tabungan.Makan bersama paling kurang sekali sehari.Ikut serta dalam kegiatan masyarakat.Rekreasi bersama/penyegaran paling kurang dalam 6 bulan.Memperoleh berita dari surat kabar, radio, TV dan majalah.Anggota keluarga mampu menggunakan sarana transportasi.
Keluarga Sejahtera Tahap III plus ( KS III plus ).Keluarga yang dapat memenuhi seluruh kebutuhannya baik yang bersifat dasar, sosial psikologis maupun pengembangan serta sumbangan nyata dan berkelanjutan bagi masyarakat.
INDIKATOR :Indikator KS III plus = Indikator KS III ditambah :Memberikan sumbangan secara teratur dan sukarela dalam bentuk material kepada masyarakat.Aktif sebagai pengurus Yayasan atau Panti.
, 2013 Mengetahui Pemimbing Akademik Mahasiswa
( .. ) ( )