FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITASA. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA1. Identitas Kepala Keluargaa. Nama: Bp.Xb. Umur:30 thnc. Jenis Kelamin:Laki-lakid. Agama:Islame. Pendidikan Terakhir:SDf. Pekerjaan:Buruhg. Alamat:Jl Limoh. Suku/kebangsaan:Betawii. Jumlah anggota keluarga:4

2. Daftar Anggota KeluargaNoNamaUmurAgamaL/PHub. dg KKPendidikanPekerjaanTinggal dengan orang tua/atau di tempat lain

1

2

3

4Bp.X

Ny.S

An.Y

An.A30 thn

27 thn

7 thn

2 thnIslam

Islam

Islam

IslamL

P

P

pSuami

Istri

Anak

AnakSD sederajat

SD sederajat

SD

-

Buruh

Ibu rumah tangga

Pelajar

-Tinggal di tempat lain

3. Anggota Keluarga Yang Meninggal dal am 5 tahun terakhirNoNama Anggota KeluargaHub. dengan KKUmurSebab kematianKeterangan

4. Struktur Keluargaa. Matrikal ( )c. Nuklear ( )b. Patrikal ( )d. Extended ( )

5. Hoby masing-masing KeluargaNoNama KeluargaMacam hobiWaktuTempatManfaat

1

2

3

4Bp.x

Ny. S

An.Y

An.AOlahraga

Menonton TVMembaca

-Tidak menentuTidak menentuSore hari

-Lapangan

Rumah

Rumah

-

6. Hubungan antar Anggota Keluargaa. Hubungan suami-istri( ) Harmonis( ) Kurang Harmonisbila kurang harmonis, alasannya

b. Hubungan orang tua-anak( ) Harmonis( ) Kurang Harmonisbila kurang harmonis, alasannya

c. Hubungan anak dengan anak( ) Harmonis( ) Kurang Harmonisbila kurang harmonis, alasannya

d. Hubungan antar anggota baik dengan anggota keluarga dan keluarga lain( ) Harmonis( ) Kurang Harmonisbila kurang harmonis, alasannya

7. Anggota Keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan( ) Ayah( ) Ibu( ) Anggota keluarga lainalasannya

8. Kebiasaan anggota keluarga sehari-haria. Nutrisi/makanan- Frekuensi makan: 3 kali/hari-Waktu makan: ( ) teratur ( ) tidak teratur-Porsi makan: ( ) satu piring penuh( ) satu piring rata ( ) piring( ) kurang piring

- Jenis makanan: - Makanan pokok : 3 kali/hari - Porsi: cukup/kurang - Lauk-pauk: ikan/daging - Porsi: cukup/kurang - Porsi sayuran: baik/cukup/kurang - Buah-buahan: pisang - Porsi buah: - Makanan tambahan/selingan: ada/tidak Jika ada sebutkan:

- Cara Pengolahan makanan: - Memenuhi syarat kesehatan: baik/cukup/kurang, bila kurang alasannya

- Variasi makanan dalam seminggu : bervariasi/monoton- Cara Penyajian makanan: - Disajikan langsung setelah selesai masak: ( ) ya ( ) tidak - Sisa kelebihan makanan: dibuang/disajikan kembali/dipanaskan, kemudian disajikan lagi - Cara makan keluarga: lesehan/dineja makan - Suasan makan: tergesa-gesa/tenang/sambil bercakap - Penggunaan alat makan: ( ) ya( ) tidak

Tabel 1. Makanan pantang keluargaNoAnggota keluargaMakanan PantangAda TidakJenis makananAlasan

1Bp.XUdangGatal-gatal

Tabel 2. Makanan kesukaan keluargaNoAnggota keluargaMakanan kesukaanAda TidakJenis makananAlasan

1

2

3

4Bp.X

Ny.S

An.y

An.A

Sayur asam

Ayam goring

Telor ceplok

Mie

b. Kebiasaan minum keluargaNoAnggota keluargaJenis minumanJumlah cc perhari atau gelasKeterangan

1

2

3

4Bp.X

Ny.S

An.Y

An.AAir putih

Air putih

Air putih

Air putih1500cc

1500cc

1000 cc

500 cc

c. Pola istirahatNoAnggota keluargaWaktu istirahatPenggunaan waktu istirahatKeterangan

1

2

3

4Bp.X

Ny.S

An.Y

An.A

d. RekreasiKesempatan untuk rekreasi: ( ) ada( ) tidakKapan: 1 bulan yang laluJenis rekreasi: Jalan-jalan keluarga ke kebun binatang ragunanBerapa kali dalam seminggu/sebulan:Bersama keluarga/hanya sekeluarga: Hanya sekeluarga

e. Pemanfaatan waktu senggang ( ) ada( ) tidak- aktifitas yang dilakukan pada waktu senggang( ) olahraga( ) membaca( ) keterampilan( ) menjahit( ) nonton TV( ) mendengarkan radio( ).- Penggunaan efesiensi waktu senggang( ) baik( ) cukup( ) kurang- Suasana waktu senggang: senang/gembira/sedihf. Pola eliminasi BAB/BAKf.1. Miksi/BAKNoAnggota keluargaTempatFrekwensiWaktu Keterangan

1

2

3

4Bp.X

Ny.S

An.Y

An.AJamban/kamar mandi

Jamban/kamar mandi

Jamban/kamar mandi

Jamban/kamar mandi6x sehari

6xsehari

6xsehari

9xsehariTidak menentu

Tidak menentu

Tidak menentu

Tidak menentu

f.2. Defekasi/BABNoAnggota keluargaTempatFrekwensiWaktu

1

2

3

4Bp.X

Ny.S

An.Y

An.AJamban/kamar mandi

Jamban/kamar mandi

Jamban/kamar mandi

Jamban/kamar mandi2x sehari

2xsehari

2xsehari

4xsehariTidak menentu

Tidak menentu

Tidak menentu

Tidak menentu

g. Hygiene/Kebersihan perorangan- Kebiasaan mandi: 2 kali/hari- Penggunaan sabun mandi: ya/tidak- Menggosok gigi: ya/tidakfrekuensi: 32ali/hari- Penggunaan pasta gigi: ya/tidak- Mencuci rambut: ya/tidakfrekuensi: 1 kali/hari- Pakai shampoo: ya/tidak- Penggunaan alas kaki: ya/tidak- Ganti pakaian: ya/tidakfrekuensi: 2 kali/hari- Kebiasaan menggunting kuku: ya/tidak- Cuci tangan sebelum makan: ya/tidak- Cuci kaki sebelum tidur: ya/tidak- Penggunaan kamar mandi/WC: ya/tidak

h. Kebiasaan Keluarga yang Merugikan (Minuman Keras, Rokok, dll)NoAnggota KeluargaKebiasaan yang merugikanAlasan Keterangan

1Bp.X

B. FAKTOR SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA1. Penghasilana. Penghasilan UtamaNoAnggota keluargaPekerjaanTempat kerjaWaktuPandapatan rata2/bulan

1Bp.XBuruh

b. Penghasilan Sampingan/Tambahan( ) ada( ) tidak adakalau ada dalam bentuk apa:( ) hasil kebun( ) hasil warung( ) hasil sawah( ) hasil jualan( ) hasil ternak( )

2. Penggunaan/ Pemanfaatan dana keluarga/bulan- Biaya kebutuhan pokok:- Pendidikan anak:- Biaya kesehatan:- Pakaian:- Rekreasi:- Biaya perbaikan rumah:- Tabungan:- Biaya tak terduga:3. Penggunaan dana: terpenuhi/pas-pasan/kurang4. Pengelolaan keuangan, dikelola oleh: ayah/ibu/.5. Hubungan anggota keluarga dalam masyarakat: ( ) ketua RT( ) ketua RW( ) ketua KK LKMD( ) anggotaPartisipasi keluarga dama masyarakat :( ) aktif( ) tidak aktif( ) alasan.Hubungan keluarga dengan masyarakat :( ) harmonis( ) tidak harmonisalasan.

6. Fasilitas untuk pertemuan masyarakat : ada/tidakKalau ada di( ) balai desa( ) masjid( ) rumah tokoh masyarakat( )..7. Pendidikan keluargaNoNamaPendidikan formalPendidikan non formalTamat/tdkKeterangan

C. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN1. Rumaha. Status kepemilikan( ) sendiri( ) sewa( ) numpang( )b. Dinding rumah( ) permanen( ) semi permanen( ) kayuc. Lantai( ) semen( ) tanah( ) papan( )lainnyad. Langit-langit( ) eternit( ) kayu ( ) bambu( )tidak adae. Atap rumah( ) seng ( ) genting ( ) ilalang ( ) lainnyaf. Ventilasi/jendela : ada/tidakjenis ventilasi : melalui jendela/pintu/lubang anging. keadaan ventilasi : memenuhi syarat kesehatan/tidak memenuhi syarati. penerangan : listrik/lampu tembok j. ukuran rumah : m2k. kebersihan rumah : baik/cukup/kurang

2. Fasilitas dapura. alat-alat masak menggunakan : kompor gas/kompor minyak/kompor listrik/kompor kayub. tempat menyimpan peralatan dapur : dilemari/rak piringc. Ventilasi atap dapur : ada/tidakd. kebersihan dapur : tidak/cukup kurang

3. sampaha. pembuangan sampah : ada/tidakb. tempat sampah : terbuka/tertutupc. tempat pembuangan sampah : bak sampah/lubang sampah/halaman/kebun/sawahd. letak pembuangan sampah : samping rumah/belakang rumah/depan rumahe. jarak tempat sampah dengan sumber air minum : m2f. pengelolaan sampah : masukan kelubang sampah/ditimbun/dibakar/dikompas

4. sumber aira. sumber air minum : sumur gali/PAM/sungai/mata air/SPT/PAHb. jarak sumber air dari WC : lebih dari 10 m/kurang dari 10 mc. pencemaran air : ada/tidak/kalau ada dari jenis pancaran berupad. kualitas air : -warna :keruh/jernih -bau :berbau/tidak berbau/berbau belerang/ -rasa :tawar/asin/e. kebersihan sumber air : baik/cukup/kurang

5. jumlah/WC keluarga a. Pemilikan jamban : punya/tidak/bila tidak buang hajat di :sungai/kebun/kolam/halaman rumahb. jenis jamban : cemplung/angsa latrine/multi latringc.letak jamban : didalam/diluar rumahd. jarak jamban-sumur : lebih dari 10 m/kurang dari 10 me. vector : ada/tidak jenisnya: lalat/kecoa/tikus /nyamukf. kebersihan jamban : baik/cukup/kurang

6. kamar mandia. pemilikan : ada/tidakb. letak : didalam/diluar rumahc. bak mandi : ada/tidak,terbuat darid. kebersihan : baik/cukup/kurang7. pembuangan air limbaha. jenis limbah : rumah tangga/kandang/industrib. bak limbah : ada/tidak. Dibuang kesungai/halamanc. kontruksi : permanen/semi permanen/daruratd. saluran limbah : terbuka/tertutupe. jarak limbah dengan sumur : lebih/kurang dari 10 mf. letak : depan rumah/samping/belakang rumahg. vector : ada/tidak jenis : lalat/nyamuk/kecoa/tikush. Bau limbah : ada/tidak menguap/tidaki. kebersihan : baik/cukup/kurang

8. kandang ternak a. pemilikan : punya/tidak : luas m2b. jenis piaraan : ayam/kambing/sapic. letak : depan rumah/samping/belakang rumah/dalam rumahd. kotoran dibersihan : kali/minggue. tempat pembuangan sampah/kotoran ternak : sungai/dalam tanahf. kebersihan kandang : baik/cukup/kurang

9. Halaman Rumaha. pemilikan : punya/tidak : luas 4x6 m2b. pemanfaatan : ya/tidak : berkebun/sayur/buah/berternakc. letak : depan/samping/belakang rumahd. kebersihan : baik/cukup/kurang

10. Lingkungan rumaha. geografi rumah : desa/kota/pinggiran/pantaib. jarak dengan tetangga : jauh/dekat/berhimpitanc. suasana : ramai/tenangd. lokasi : tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya

11. fasilitas pendidikan : TK/SD/SMP/SMA/PERGURUAN TINGGI Jarak dari rumah + km12. fasilitas perdagangan : warung/toko/pasar13. fasilitas kesehatan : balai pengobatan/BKIA/puskesmas/RS/dokter praktek Jarak dari rumah + km14. fasilitas peribadatan : masjid/pura/gereja jrak dari rumah+ km15 sarana hiburan : ada/tidak bila ada : TV/video/radio/bioskop16. fasilitas transportasi keluarga : ada/tidak bila ada : mobil pribadi/sepeda motor/sepeda/bis umum

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Riwayat kesehatan anggota keluarga2. kebiasaan memeriksaan diria) Waktu : ( ) rutin ( ) bila sakit ( )b) Tempat : ( ) puskesmas ( ) RS ( ) dokter praktek ( ) perawat/mantri ( ) bidan ( )( ) alternative ( ) lainnyaAlasan3. Kebiasaan minum obata) Waktu : ( ) rutin ( ) bila sakitb) Asal obat yang diminum : ( )warung ( ) dokter ( ) tradisional4. kesehatan ibu dan anaka) Riwayat kehamilan yang laluNOKehamilanUmur hamilKeluhanCara MelahirkanTempat PersalinanHasil ( Hidup/mati)

b) Ibu hamil : ada/tidak1. Umur kehamilan : minggu atau bulan2. Kehamilan yang ke :3. Periksa kehamilan : ya/tidak4. Tempat pemeriksaan : ( ) puskesmas ( ) bidan ( ) RS ( )BKIA ( )dokter praktek ( )posyandu ( ) perawat ( ) dukun ( ) lainnya5. Alasan memilih tempat pemeriksaan

6. Tujuan pemeriksaan kehamilan : ( ) tahu ( ) tidak tahu

7. Tahu tujuan periksa kehamilan dari : ( )dokter ( ) posyandu ( ) lainnya

8. Pola makan ibu hamil :

9. Makanan pantangan :

10. Status gizi ibu hamil :

11. Obat yang diminum selama hamil : ada/tidak

12. Jenis obat :

c) Persalinan1. Persalinan terakhir :2. Tempat bersalin : BKIA/puskesmas/RS/rumah3. Ditolong oleh : dokter/bidan/perawat/dukun4. Proses persalinan : normal/tidak5. Bila tidak normal maka ditolong dengan menggunakan : alat/operasi

d) Masa nifas1. ASI : ada/tidak lancar/tidak2. Lama laktasi/menuyusui : bulan3. PASI : normal/tidak4. Perawatan masa nifas : tahu/tidak5. Macam keluhan :6. Cara mengatasi :7. Nafsu makan : tetap/menurun/meningkat8. Bayi dirawat oleh : ibu sendiri/bidan/babby sister/pemebantu9. Gangguan kesehatan bayi : ada/tidak10. Jenis gangguan :11. Cara mebgatasi :12. Lama nifas :13. Makanan pantangan selama nifas : ada/tidak jenisnya :

e) Keluarga berencana KB1. Pasangan usia subur : ada/tidak2. Umur PUS : th3. Pernah mendengar KB : ya/tidak4. Kalo tidak pernah mendengar dari : dokter/perawat/bidan/tetangga/petugas kesehatan/radio/Tv/kader kesehatan5. Telah ikut KB : sudah/belum pernah6. Data keluarga berencana KB :NONama anggota keluargaJenis kontasepsicaraTempat pemasanganket

f) Pemeriksaan bayi dan balita1. Mempunyai bayi : ya/tidak berapa orang2. Mempunyai balita : ya/tidak berapa orang3. Pemeriksaan kunjungan ke : posyandu/puslesmas/RS ya/tidakalasan4. Kapan pemeriksaan : secara rutin/kalo sakit/kontrol5. Frekuensi pemeriksaan : kali/bulan6. Memepunyai KMS : punya/tidak7. KMS di isi oleh : kader/perawat/bidan8. Menimbang bayi : teratur/tidak9. Menimbang balita : teratur/tidak10. Pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita sesuai KMS : normal/tidak

Tabel 3. Status nutrisi imunisasi bayi/balitaNo Nama bayi/balitaUmurL/PBCGDPTPolio CampakLainnyaKet

1. Status gizi bayi : baik/cukup/kurang2. Status gizi balita : baik/cukup/kurang3. Status kesehatan bayi :4. Status kesehatan balita :5. Pemberian tablet vitamin A : sudah/belum diberikan kalau sudah kali/th6. Pemberian makanan tambahan : ada/tidak, jika ada jenis PMT :bubur/susu/bubur kacang hijau/roti7. Makanan pantangan bayi/balita :ada/tidak, kalau ada jenis :Alasan

Riwayat Kesehatan Mental Psikososial spiritual a. Memenuhi kebutuhan jiwa1. Pemenuhan rasa aman : terpenuhi/tidak2. Perasaan bangga/senang : ada/tidak3. Semangat untuk maju : ada/tidak

b. Pemenuhan status social1. Perasaan dilayani :2. Perasaan dibenci :3. Perasaan diasingkan/dikuncilkan :

c. Riwayat kesehatan keluarga1. Anggota keluarga pernah dirawat dirumah sakit jiwa : ada/tidakJika ada berapa lama :2. Jenis gangguan kesehatan mental yang dialami : stress/depresi/psikoneurosa/psikomatic/schizhophren

d. Gangguan mental pada anggota keluarga 1) Anggota keluarga yang merasa bersalah : ada/tidakJika ada kapan :2) Anggota keluarga yang merasa gagal : ada/tidakJika ada kapan :3) Anggota keluaraga yang merasa kecewa : ada/tidakJika ada kapan :4) Anggota keluarga yang merasa tertekan : ada/tidakJika ada kapan :5) Anggota keluarga yang sering bertengkar : ada/tidakJika ada kapan :

e. Penampilan tingkah laku anggota keluarga yang menonjol : Agresif : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama Ekstrim : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama Peminum alcohol : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama Suka melamun : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama Suka menyendiri : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama sering pergi tanpa tujuan :ada/tidak, siapa kapan berapa lama Suka menangis tanpa sebab : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lama Suka mencuri tanpa sengaja : ada/ tidakSiapa : kapan: berapa lamaRiwayat spiritual anggota keluargaNoNamaKegiatan menjalankan ibadahKet

Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan( ) baik ( ) cukup ( ) kurangKesan/pesan keluarga

Keadaan kesehatan keluarga saat kunjunganNoNamaUmurP/LKeadaan kesehtan saat iniPerawat/pengujung

E. PERSEPSI DAN TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP MASALAH KESEHATAN1. Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi

2. Tanggapan/mekanisme koping keluarga terhadap masalah

NB : jiak ada perubahan jadwal akan diinformasikan kepada mahasisiwa secepatnya.

10