Format Pengkajian Komunitas 2014

7/18/2019 Format Pengkajian Komunitas 2014

1/12

FORMAT PENGUMPULAN DATA DASAR

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU POLTEKKES

KEMENKES BENGKULU

TAHUN 2014

Kode :Dusun/RT : Tanggal Survei :Nomor rumah : Nama Pelaksana :Desa/kelurahan : Tanda TanganKecamatan :

I; KEPENDUDUKAN

Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lama tinggal selama enam bulanterakhir!

No Anggota

Keluarga

JK Umur Hubungan

dengan

Keluarga

Pendidikan Pekerjaan Status

perkawinan

Agama Gol

da

Usia saat

menikah

II; STATUS EKONOMI

A; Penda"atan "erbulan total "enda"atan anggota klg yang sudah beker#a!1; $ R" %&'((&((( : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2; ) R" %&'((&(((: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

B; Sumber Pendanaan Kesehatan1; *SK+S/amkesmas/*skeskin/amkesda/Kartu sehat/-PS2; Pribadi3; .ain

III; STATUS KESEHATAN

A; Kesakitan

1; Ri0ayat "enyakit anggota keluarga dalam enam bulan terakhir

N Na!a Ke"#$an%&en'akitMen(a)i Pe)t"n*an%Pen*+atan

P#skes!as%RS P)aktik

!e,is%&a)a!e,is

D#k#n%

t)a,isina"

Ka,e) Ti,ak

+e)+at

; Keterangan : Semua "enyakit termasuk fisik dan "sikologis #i0a, kecacatan, kurang gi1i, dll!

1


2/12

2; Status anggota keluarga yang sakit "ada saat dika#i

N Na!a Ke"#$an%Pen'akit

Be)a&a

La!a

-$a)i./

Men(a)i Pe)t"n*an%Pen*+atan

P#skes!as%

RS

P)aktik

!e,is%

&a)a!e,is

D#k#n%

t)a,isina"

Ka,e) Ti,ak

+e)+at

ika tidak diba0a ke "elayanan kesehatan, alasannya &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

B; Ke!atian

Daftar anggota keluarga yang meninggal satu tahun terakhir :N Na!a U!#) Se+a+ Ke!atian

IV; UPAA PELAANAN KESEHATAN

A; Kese$atan I+# ,an Anak

1; Kehamilan diisi bila ada!

a; Nama anggota keluarga yang hamil &&

b; Kehamilan ke #umlah anak yang telah dilahirkan &

c; 2mur kehamilan sekarang: && bulan/minggu

d; *"akah ibu memeriksakan kehamilannya 3 4* / T5D*Ke; -ila 4*, di

f; 6rekuensi : &&kali trimester 5:&kali, Trimester 55:kali, trimester 555: kali

g; -ila tidak "eriksa, sebutkan alasannya &&

h; *"akah ibu hamil imunisasi TT 3 4* / T5D*K

i; -ila 4*, di &&, frekuensi & Kali

j; Kembangkan informasi lain :

1; Pemberian tablet 6e : a& '( tablet b& 7( tablet c& 8( tablet

2; 2kuran lingkar lengan atas && cm

3; 9em"eroleh P9T ibu hamil : 4* / T5D*K

4; 9enda"atkan vitamin * : 4* / T5D*K

5; 9emiliki buku K5*/K9S ibu hamil : 4* / T5D*K

6; Stiker PK ibu hamil : *D* ter"asang / T5D*K

7; Pengetahuan "era0atan "ayudara antenatal : a& -aik b& ;uku" c& Kurang

8; 5kut Tabulin : 4* / T5D*K

9; 9asalah kehamilan saat ini &

10; 4ang lain:&

2


3/12

k; 9asalah 6aktor Risiko Kehamilan :

Ke"

FR N Masa"a$ Fakt) Risik Sk)

T)i#"an

I

-012.

II

132

III

52

5 Skor *0al 5bu '? tahun, lambat hamil, ka0in > = tahun ' Terlalu lama hamil lagi > %( tahun! Terlalu ce"at hamil kembali $ = tahun! ? Terlalu banyak anak, anak/lebih 7 Terlalu tua umur > '? tahun @ Terlalu "endek $ %? cm A Pernah gagal hamil 8 Pernah melahirkan dengan

a& Tarikan tang / Bakum

b& 2ri dirogoh/ manual "lasenta c& Diberi infuse / transfuse %( Pernah di o"erasi sesar A%% Penyakit "ada ibu hamil

a& Kurang Darah b& 9alaria c& T-; d& Payah antung e& Kencing manis / Diabetes f& Penyakit 9enular SeCual

%= -engkak "ada 0a#ah, tungkai dan tekanan darah tinggi %'


4/12

1; Dokter '! Tenaga "elayanan kesehatan

2; -idan ! Puskesmas / RS

4; I+# !en'#s#i -,iisi +i"a a,a.

a; *dakah ibu yang menyusui : 4* / T5D*K

b; *"akah ibu menyusui segera setelah lahir/setelah keluar *S5 : hari ke&c; 2sia bayi yang disusui :

%! ( 7 bulan =! > %= bulan '! > % E = tahun ! > = tahun

d; Pengetahuan ibu tentang cara menyusui yang benar :%! 9engetahui =! Tidak mengetahui

e; 6rekuensi menyusui bayi :%! lebih dari A kali =! kurang dari A kali

f; Periksa ibu menyusui :%! Dokter =! -idan '! Puskesmas ! .ainElain

g; *"akah mem"eroleh P9T busui : 4* / T5D*K

h; *"akah mem"eroleh 6e busui : 4* / T5D*K

5; Ba'i ,an Ba"ita

a; Nenata"

1; 2mur : a& ( @ hari b& > @ =A hari

2; ri0ayat kelahiran :

a; .ahir s"ontan menangis keras / tidak menangis!

b; Dengan bantuan alat

c; F"erasi sesar

3; -erat badan lahir : & Gram& -erat badan sekarang & Gram

4; 5munisasi yang di"eroleh : (lihat dibuku KIA/KMS!a& -;G : 4* / T5D*K b&


5/12

1; umlah balita yang ada dalam keluarga anak

2; 2mur balita&tahun

3; -erat badan&&kg Tinggi badan&cm

4; umlah balita yang ditimbang bulan ini&

5; Pemeriksaan tumbuh kembang : 4* / T5D*K, -ila ya di &

a& Posyandu b& -idan c& Puskesmas / RS d& Dokter6; 6rekuensi Pemeriksaan :

a& % C / bulan b& = bulan sekali c& .ebih dari = bulan

7; *"akah balita masih minum *S5 : 4a/Tidak

a; ika tidak "ernah a"akah "enggantinya &

b; -ila telah disa"ih "ada usia bera"a

8; Periksa status gi1i anak "ada K9S melihat -- anak!

a; -aik -- diatas garis titikEtitik! : &anak

b; Kurang -- antara garis titikEtitik dengan garis merah! : anak

c; -uruk -- diba0ah garis merah ! : anak

9; 2mur bera"a balita tersebut disa"ih : &&a"abila ada anak naka balita yang sudah disa"i! :&&anak

10; Keadaan gi1i : a& -aik b& Kurang

11; Tanda yang menun#ukan gi1i kuranga& 9ata&b& Kulit&& c& Rambut

12; Pola makan : Teratur / tidak teratur

13; enis makan yang diberi :

a; Nasi I sayur

b; Nasi I lauk "roten he0ani/nabati!

c; Nasi I sayur I lauk "rotein

d; Nasi I sayur I lauk "rotein I buah

14; Kebiasaan #a#an : a& sering b& kadangEkadang c& tidak "ernah

15; Perkembangan :

a; %=E%A bulan : minum sendiri dari gelas tan"a tum"ah

b; .ebih dari %A = bulan : mencoretEcoret dengan alat tulis

c; = ' tahun : berdiri dengan satu kaki tan"a ber"egangan, mele"askan "akaian sendiri

d; > ' tahun : mengenal dan menyebut 0arna "aling sedikit = 0arna

e; > ? tahun : mencuci dan mengeringkan tangan tan"a bantuan

16; Ri0ayat kesehatan % tahun yang lalu :

a& 5SP* b& Diare c& Kulit d& .ainElain, sebutkan&6; P)a Sek"a$

a; 2mur &tahun

b; -erat badan&&kg Tinggi badan&cm

c; Pola makan : Teratur / tidak teratur

d; Kebiasaan #a#an : a& sering b& kadangEkadang c& tidak "ernah

e; 9acam #a#anan yang dikonsumsi :

1; 9akanan kering : &&

2; Gorengan:

3; 9inuman ber0arna, "erasa:

4; -uahEbuahan:&&f; Ri0ayat kesehatan ' bulan terakhir :

a& 5SP* b& Diare c& Kulit d& .ainElain, sebutkan&

7; Usia Sek"a$

a; 2mur : & Tahun

b; 9em"eroleh imunisasi TT : 4* / T5D*K

c; *dakah anak yang "utus sekolah : *D* / T5D*K

d; Ri0ayat kesehatan ' bulan yang lalu, sebutkan &&

8; Re!a


6/12

a; 2sia : tahun enis Kelamin &&

b; 9enstruasi :

1; 2mur mulai menstruasi : &&tahun

2; Keluhan saat menstruasi &&

c; 9im"i basah "ertama kali, umur&&tahun

d; Pengetahuan tentang kesehatan re"roduksi : -aik / ;uku" / Kurang

1; 2sia re"roduksi =(E '? tahun! : tahu/ tidak tahu

2; 6ungsi Re"roduksi : -aik / ;uku" / Kurang

3; Penyakit 9enular Seksual : -aik / ;uku" / Kurang

4; *lat Kontrase"si : -aik / ;uku" / Kurang

5; Pengertian Seks : -aik / ;uku" / Kurang

6; Kebersihan alat genitalia eksterna : -aik / ;uku" / KurangKesim"ulan tentang "engetahuan re"roduksi: -aik / ;uku" / Kurang

e; Pengetahun Narkoba / naf1ah : -aik / ;uku" / Kurang

f; 9erokok&Pengetahun tentang bahaya rokok&

g; *dakah rema#a yang menggunakan Narkoba / Naf1ah : *da / Tidak

h; Peran serta rema#a di masyarakat : *ktif / tidak aktif

i; -ila aktif, sebutkan kegiatan yang diikuti &

9; =anita P)e Men&a#se ,an Men&a#se

a; Keluhan ge#ala fisik

1; Nyeri sendi =& Pandangan kabur '& Terasa "anas & Kekakuan otot

5; .ainElain, sebutkan &

b; Pandangan terhada" seks :

%& 9enolak hubungan seks =& 9elaksanakan hubungan seksc; Keluhan sakit ' bulan terakhir :

d; Kebiasaan makan : &

10; Lansia - 5 >0 ta$#n.

a; 2mur tahun

b; Kondisi lansia : Sehat / Sakit

c; Pemenuhan kebutuhan sehariEhari : Sendiri / dibantu

d; Pola makan : %& $ ' C / hari =& ' C / hari '& > ' C / hari

e; Kebiasaan "antang makan : *da / Tidak

f; -ila ada sebutkan &&

g; 'E? tahun d& > ? tahun

4; Peran suami dalam "emilihan/"enggunaan alat kontase"si

a; 9endukung b& Tidak mendukung

6


7/12

5; Dimanakah menda"atkan "elayanan K- / alat kontrase"si :a& Posyandu b& Puskesmas c& RS-/RS d& Dokter "rakteke& -idan "raktek f& Polindes g& *"otek

7& +fek sam"ing yang dirasakan:&

C; Pe)kes!as -Pe)aatan Kese$atan Mas'a)akat.1; *dakah anggota keluarga yang sakit menda"at "era0atan dirumah 3

a; 4a, nama "enderita &, usia&&tahun

b; enis "enyakit

c; Dira0at : %! Dirumah oleh keluarga =! Dirumah oleh "etugas kesehatan

d; Tidak

2; -era"a kali "etugas kesehatan mengun#ungi "enderita selama sakit 3 &&kali

V; PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

A; Ke+iasaan Man,i ,an Gsk Gi*i

1; -era"a kali anggota keluarga mandi dalam sehari 3a& % C b& = C c& ' C

2; Dimanakah anggota keluarga mandi 3

a; Kamar mandi sendiri c& Pancuran/P9*/-elik

b; Kamar mandi umum/9;K d& Kolam

3; *"akah 0aktu mandi menggunakan sabun 3 4* / T5D*K

4; -era"a kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari kali

5; umlah sikat gigi yang dimiliki anggota keluarga &

B; Ke+iasaan B#a) Ai) Besa)

1; *nggota keluarga buang air besar di &a; *ngsatrin

b; J; cem"lung

c; Kolam ikan

d; Sembarang tem"at

e; Sungai

C; Ke+iasaan !en*a!+i" ai) !in#!1; Dimana anggota keluarga mengambil air minum

a; 9ata air tidak dilindungib; P9* "erlindungan mata air!c; Sumur umumd; Sumur keluargae; Per"i"aan / P*9f; *ir mineral isi ulangg; Penam"ungan air hu#an

2; *"akah air dimasak sebelumnyaa; 4ab; Tidak

D; Ke+iasaan *anti &akaian1; -era"a kali anggota keluarga mengganti "akaian ker#a atau sekolah 3

a; Tia" hari

b; Tia" dua hari sekalic; Tia" tiga hari sekalid; .ebih dari tiga hari

2; -era"a kali anggota keluarga mengganti "akaian sehari 3a; % kalib; Dua kalic; .ebih dari = kalid; Tidak teratur

E; Ke+e)si$an R#!a$1; Dalam sehari bera"a kali membersihkan rumah 3

a; % kali

b; = kalic; ' kali

7


8/12

d; Tidak teratur2; Dalam membersihkan sarang labaElaba

a; Kurang dari sebulan sekalib; Sebulan sekalic; .ebih dari sebulan sekalid; Tidak teratur

3; Dalam membersihkan tem"at "enam"ungan aira; Tia" harib; Seminggu sekali

c; Sebulan sekalid; Tidak tentu

; Pantan*an !akanan ,an !in#!an1; *"akah ada "antangan makan dan minum bagi ibu hamil / melahirkan 3

a; -ila ya, sebutkan &&b; Tidak

2; *"akah ada "antangan makan bagi bayi / anak balitaa; -ila ya, sebutkan &

b; Tidak

!; Ke"#a)*a sa,a) *i@i -Ka,a)@i.-eri tanda ! "ada kolom yang sesuai

No 5ndikator kadar1i 4a Tidak

% *"akah keluarga menya#ikan makan aneka makanan

= *"akah keluarga bumil/balita! memantau "ertumbuhan dan "erkembangandengan cara menimbang berat badan

' *"akah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehariEhari

Apakah kelurarga menyimpan garam beryodium di tempat

yang kering dan tidak terpapar cahaya matahari

? *"akah ibu hanya memberikan *S5 sam"ai bayi berumur 7 bulan

7 Apakah ibu, anak dan keluarga makan pagi setiap harinya

@ Apakah anak ibu mendapat vitamin A sesuai dengan

umurnya

VI; LINGKUNGAN -,i"ak#kan ,en*an &en*a!atan "an*s#n*.

A; Pe)#!a$an -"in*k#n*an :isik.1; Sa)ana sanitasi

a; Pe!+#an*an Kt)an Sk)

1; *da memenuhi syarat! *da sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher angsa ataubentuk cem"lung dengan tutu", sehingga kecoa dan lalat tidak da"atmasuk

=

2; *da tidak memenuhi

syarat!

Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut, diatas %

3; Tidak ada (

b; Penyediaan air bersih

1; *da memenuhi syarat! *da sumber air terlindung dari "encemaran, bersih, cuku" untukmemenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci

=

2; *da tidak memenuhisyarat!


3; Tidak ada (

8


9/12

c; Pembuangan sam"ah

1; *da memenuhi syarat! *da tem"at/lubang sam"ah yang cuku" menam"ung sam"ah rumahtangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratursehingga tidak men#adi sarang nyamuk, lalat dan tikus

=



3; Tidak ada (

d; Pembuangan air limbah

1; *da memenuhi syarat! *da tem"at "enam"ungan air limbah dan tertutu", sehingga tidak adagenangan air limbah di halaman

=



3; Tidak ada (

e; endela

1; *da memenuhi syarat! *da #endela diruang tamu dan di ruang tidur, #endela da"at dibukadan ditutu", luasnya %/%( %( L! luas lantai bangunan

=



3; Tidak ada (

f; .ubang/cerobong asa" da"ur

1; *da memenuhi syarat! *da konstruksi untuk mengeluarkan asa" da"ur, asa" da"ur da"atkeluar dari ruangan da"ur, bila sedang di"akai memasak dan tidakmengganggu "englihatan

=



3; Tidak ada (

g; Ruang tidur

1; *da memenuhi syarat! *da ruangan tidur, terang "ada siang hari, tidak lembab, baik lantai

mau"un dindingnya

=



3; Tidak ada (

2; K#a"itas "in*k#n*an

a; Be+as


10/12

1; 4a Ditemukan sedikit satu/dua! lalat dida"ur dan sekitarnya =

2; Tidak Tidak memenuhi ketentuan se"erti tersebut diatas (

d; Peka)an*an +e)si$

1; 4a Keadaan "ekarangan bersih, baik dari sam"ah mau"un kotoran he0anternak dan tertata dengan ra"i =


e; Peka)an*an ,i!an:aatkan

1; 4a Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuh "elindung, toga, sayuran danse#enisnya

=


f; Kan,an* te)&isa$ ,an +e)si$

1; 4a -angunan kandang he0an ternak tersedniri, tidak men#adi satudengan rumah induk, keadaanya bersih, tera0att dan tertata denganra"i

=


Kete)an*an -sa)ana sanitasi k#a"itas "in*k#n*an.

1; Peni"aian ke+aikan

a; umlah skor lebih atau sama dengan %A M -*5K/S+


11/12

B IDENTIFIKASI MASALAH% KEBUTUHAN

%& *N*.5S5S 9*S*.*

Format Pengkajian Komunitas 2014

Documents

Transcript of Format Pengkajian Komunitas 2014