Format Pengkajian Data Komunitas

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW XI KEL.TANDANG KEC.TEMBALANG SEMARANG

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga

a. Nama Kepala Keluarga :

b. Jenis kelamin :

c. Umur :

d. Agama :

e. Suku :

f. Pendidikan :

g. Pekerjaan :

h. Alamat :

2. Susunan anggota keluarga

No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi

Balita &

Bumil

ket

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI

4. Cara penyajian makanan :

a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup

5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak c. Dimasak

b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......

6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :

a. Pagi d. Siang dan malam

b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......

c. Malam

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :

a. Ya b. Tidak

2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :

a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?

a. Pasar c. Bank

b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

a. Ya, sebesar.............. b. Tidak

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a. ASKES d. Tidak ada

b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................

c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup

a. Ya b. Tidak

6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya, sebutkan........ b. Tidak

G. PENDIDIKAN1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti

pendidikan di luar pendidikan formal ?

a. Ya b. Tidak

2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

a. Ya b. Tidak

3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan

khusus ?

a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan

anggota keluarga ?

a.Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................

b. Negatif

H. PSIKOLOGIS Pola Komunikasi

1. Pola komunikasi dalam keluarga :

a. Terbuka b. Tertutup

2. Bahasa yang digunakan :

a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................

b. Bahasa Indonesia

Pola Pertahanan

1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :

a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain

b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................

2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga

bermasalah?

a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................

b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL

1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN

PERUMAHAN

1. Jenis rumah:

a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................

b. Tersendiri

2. Jenis bangunan:

a. Permanen c. Semi permanen

b. Non permanen

3. Luas pekarangan:...............m2

4. Luas bangunan :...............m2

5. Status rumah :

a. Sewa bulanan

b. Kontrakan

c. Milik sendiri

d. Lain - lain : .............

6. Atap rumah:

a. Sirap

b. Seng

c. Genteng

d. Lain - lain : .............

7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:

a. Ya b. Tidak

8. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai

b. ≥ 20 % luas lantai

10. pencahayaan rumah

a. Baik b. Kurang c. cukup

11. Penerangan :

a. Lampu tempel

b. Petromaks

c. Listrik

12. Lantai:

a. Tanah c. Plester

b. Papan d. ubin

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat c. Kecoa e. Burung

b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing

14. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih

15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan

b. Debu

c. Sampah

16. Kebersihan halaman :

a. Bersih

b. Tidak bersih

SUMBER AIR

1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali

b. Sungai

c. Mata air

d. Ledeng

e. Sumur Pompa

f. Sumur Bor

g.Lain- lain, sebutkan : ...........

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

a. Ya b. Tidak

5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................

6. Tempat penyimpanan air ?

a. Tertutup

b. Terbuka

7. Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

b. < 3 hari

8. Penggunaan air minum :

a. Dimasak b. Tidak dimasak

9. Kualitas sumber air :

a. Berbau

b. Berasa

c. Berwarna

d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna

e. Lain- lain, sebutkan : ..........................

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :

a. Sungai

b. Ledeng

c. Pompa air

d. Sumur gali

e. Pompa listrik

f. Membeli

g. Belik/mata air

h. Lain - lain, sebutkan : ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

a. < 10 m b. > 10 m

PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

a. Got

b. Sungai

c. Selokan

d. Dibuang sembarangan

e. Bak penampungan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

PEMBUANGAN SAMPAH

1. Cara pembuangan sampah keluarga ;

a. Dibakar

b. Ditimbun

c. Di sungai

d. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah :

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :

a. Ada b. Tidak

2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?

a. Diluar rumah c. Didalam rumah

b. Menempel rumah

3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran

ternak ?

a.Ditampung

b. Ditimbun

3. Dibuang sembarang tempat

4. Lain - lain, sebutkan : .......

PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?

a. ya b. tidak

2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

a. Angsatrine c. Cemplung

b. Kolam d. Septic Tank

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

a. Selokan d. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung e. Septictank

c. Sungai f. Sembarang tempat

4. Bagaimana kondisinya ?

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

a. > 10 meter b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?

a. TV d. Radio

b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu

c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. andong

b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri

c. Becak

3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

a.Jalan kaki d. Naik mobil

b.Naik sepeda e.Naik andong

c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?

a. Ada b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansia

b. Bayi e. Penyakit Kronis

c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik

11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,

penyuluhan/informasi kesehatan ?

a. Tidak c. Ya, secaera kelompok

b. Ya, secara individu

12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan

a. Ada b. Tidak

13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB

b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak

15. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu c. Malas

b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah b. Belum

17. Jika sudah, jenis pelatihan ?

a. deteksi ibu hamil beresiko

b. Sistem 5 meja dalam posyandu

c. Imunisasi

d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita

e. senam hamil

f. Senam lansia

g. Pengisian KMS

h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….

18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?

a. Ada b. Tidak

19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan

a.Sudah b. Belum

20. Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi

b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............

21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya b. Tidak

22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap

23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya c. Kadang - kadang

b. Tidak

22. Jika tidak alasannya ?

a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk

b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau

23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang

dilakukan ?

a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit

b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............

c.Minta bantuan bidan

24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?

a. Ada b. Tidak

25. Jika ada, siapa ?

a. Ayah d. Balita

b. Ibu e. Balita

c. Neonatus f. Anak

26. Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital

c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?

a. Ya b. Tidak

2. Hamil yang keberapa saat ini........................

3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :

4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................

5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan

b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

a.Ya b. Tidak

7. Jika ya, dimana ?

a. Bidan d. Rumah sakit

b. Dukun e. Dokter

c. Puskesmas

8. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu

b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............

c. Menganggap tidak penting

9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan

pertama :

a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X


a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu d. Lain – lain................

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:


b. 2 X



b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan


b. 2 X



b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT

b. Belum lengkap

16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :

a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping

b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................

c. Tidak tahu manfaatnya

17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?

a. Ya b. Tidak

18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................

19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:

a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping

b. Tidak diberi

20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?

a. Ya b. Tidak


a. Tidak tahu c. Budaya

b. Tidak ada biaya d. Lain – lain

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya b. Tidak

23. Jika ya, jenisnya …..

a. anemia

b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)

c. Usia < 20 th dan > 35 th

d. Riwayat obstetrik buruk

d. Lain-lain, sebutkan………………………..

24. Apakah ibu memiliki KMS ?

a. Ya b. Tidak

25. Jika tidak alasannya .......

a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi

b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?

a. Ya b. Tidak


a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil

b. Tidak sempat

28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?

a. Ya b. Tidak

29. Jika “tidak” alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat

b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................

IBU NIFAS

1. Adakah ibu nifas ?

a. Ada b. Tidak

2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............

a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain

3. Nifas hari ...................

a. 2 – 24

jam pertama

b. 24 jam -

6 hari

c. 6 hari –

6 minggu

4. Pengeluaran per vagina berwarna ?

a.Merah b.Kekuningan c.Putih

5. Kontraksi uterus ?

a. Keras b. Lembek

6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah ASI sudah keluar ?

a. Ya b. Tidak

8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?

a. Dibiarkan

b. Diurut

c. Dipompa

d.Ketenaga kesehatan

9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, jenis keluhan

a. ASI tidak lancar

b. Bengkak

c. Nyeri

d. Putting lecet

e. Putting tidak menonjol

f. Bayi bingung putting

g. Bayi tidak mau

menetek/menyusu

11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

a. Ya b. Tidak


a. Tidak tahu manfaat

b. Tidak sempat

c. Merasa tidak perlu

d. Lain – lain, sebutkan ………

13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?

a. Ya b. Tidak

14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?

a. Ya b. Tidak


a. Dilarang suami

b. Budaya

c. ASI tidak lancar

d. Kelaina papilla mamae

e. Sibuk bekerja

16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?

a. Ya b. Tidak

17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?

a. Tidak tahu manfaatnya

b. Merasa tidak perlu

c. Tidak diberi petugas

kesehatan

d. Lain – lain, sebutkan

……………………

18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?

a. Ya b. Tidak

19. Jika ya, sebutkan

a. Febris purpuralis

b. Mastitis

c. Engorgement

d. Trombophlebitis

e. Preeklamsi

f. Eklamsi

g. Perdarahan

h. Infeksi

i. Lain – lain, sebutkan........

IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?

a. Ada b. Tidak

2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?

a. Ya b. Tidak

3. Jika ya, berapa kali sehari ?

a. Terjadual

b. Tidak terjadual/sewaktu waktu

4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?

a. 0 – 6 bulan

b. 6 – 12 bulan

c. 1 – 2 tahun

d. Lebih dari 2 tahun


a. Dilarang suami

b. Budaya

c. ASI tidak lancar

d. Kelainan putting

e. Sibuk bekerja

f. Menderita sakit

6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?

a. Ya b. Tidak

KELUARGA BERENCANA ( KB )

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a. Ya b. Tidak

Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .......................................................................

2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a. Ya b. Tidak

3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a. Kondom

b. Suntik

c. Norplant

d. Pil

e. IUD

f. Kontap

4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a. Hamil

b. Dilarang suami

c. Ingin punya anak

d. Takut efek samping

e. Alasan penyakit

5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan

4. Apakah PUS drop out KB ?

a. Ya b. Tidak

5. Bila Ya, apa alasannya ?

a. Tidak cocok

b. Dilarang agama

c. Dilarang suami

d. Ingin punya anak

e. Takut akibatnya

6. Apakah ada keluhan ?

a. Ya b. Tidak

7. Jika ya, keluhannya adalah ?

a. Pusing

b. Haid terganggu

c. Mual

d. Obesitas

e. Keputihan

f. Lain – lain, sebutkan...

8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

a. Berhenti

b. Ganti alat kontrasepsi

c. Tetap menggunakan alat

kontrasepsi yang sama

9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi

a. Mendukung b. Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a. 0 – 7 hari

b. 8 – 28 hari

c. 1 – 12 bulan

d. 1 – 5 tahun

3. Penyebab kematian

a. Penyakit

b. Infeksi

c. Kecelakaan

d. Kelainan konginetal

e. Lain – lain, sebutkan …

4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga

a. Ya b. Tidak

13. Jika ya, berapa umurnya..........................

14. Umur kehamilan

a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln

15. Berat badan lahir

a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 gram c. 3800 gram

16. Penolong persalinan

a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan

17. Adakah penyulit persalinan

Ya T idak

18. Jika ya, penyulit pada

a. Ibu b. Janin

19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….

a. Kehabisan tenaga

b. Panggul sempit

c. Lain – lain, sebutkan …

20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..

a. Bayi besar

b. Letak sungsang

c. Lilitan tali pusat

d. Lain – lain sebutkan…

21. Riwayat kelahiran

a. Spontan b. Dengan tindakan

22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……

a. SC

b. VE

c. Forchep

d. Lain –lain sebutkan...

23. Imunisasi yang didapatkan ………………

a. HB I

b. BCG

c. Polio I

24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat

a. Ya b. Tidak

25. Jika ya, bagaimana caranya ……

a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan

b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan

26. Jika tidak, alasannya ............

a. Takut b. Tidak tahu caranya

27. Adakah resiko tinggi neonatus

a. Ya b. Tidak

28. Jika ya, sebutkan .............

a. BGM

b. Neonatus dengan poenyakit

c. Tetanus neonatorum

d. BBLR

e. Lain –lain sebutkan....

O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

a. Ya

b. Tidak

3. Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmas

b. Ke Rumah Sakit

c. Ke Dokter

d. Ke perawat

e. Ke dukun

f. Tidak dilakukan

4. Apakah bayi mempunyai KMS ?

a. Ya

b. Tidak


a. Hilang

b. Merasa tidak perlu

c. Tidak diberi petugas

d. Lain – lain, sebutkan

……………

6. Apakah ibu dapat membaca KMS

a. Ya b. Tidak

7. Status gizi

a. Baik

b. Cukup

c. Kurang

8. Apakah bayi mendapat vitamin A

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, diberikan pada usia

a. < 6 bulan b. 6 bulan

10. Jika tidak alasannya

a. Tidak diberi

b. Belum cukup umur

c. Tidak tahu manfaat

11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat

a. BCG

b. DPT I

c. HB I

d. Polio I

e. Polio II

f. HBII

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a. BCG

b. Polio I

c. DPT I

d. HB I

e. Polio II

f. HB II

g. DPT II h. Polio III

13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :

a. BCG

b. Polio I

c. DPT I

d. HB I

e. Polio II

f. HB II

g. DPT II

h. Polio III

i. DPT II

j. Polio IV

k. HB III

14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :

a. BCG

b. Polio I

c. DPT I

d. HB I

e. Polio II

f. DPT III

g. HB II

h. Polio IV

i. DPT II

j. HB III

k. Polio III

l. Campak

15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a. Ya b. Tidak

17. Jika ya, sebutkan .........

a. ISPA

b. Diare

c. Morbili

d. Kulit

e. lain-lain, sebutkan ...........

17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?

a. Dibiarkan

b. Diobati sendiri

c. Ke dukun

d. Ke sarana pelayanan kesehatan

18. Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya b. Tidak

19. Jika ya, sebutkan ...................

a. BGM

b. Bayi dengan penyakit

c. Cacat bawaan

d. lain-lain

sebutkan ......................

P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )

1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, berapa................Umur ................

3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

a. Tiap bulan

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

4. Jika tidak, alasannya ....................

a. Ke dukun

b.Tidak tahu manfaat

c. Tidak ada biaya

d.Tidak sempat

e. Merasa tidak perlu

f. Lain-lain, sebutkan .................

5. Apakah balita mempunyai KMS?

a. Ya b. Tidak

6. Jika tidak, alasannya ....................

a. Hilang

b. Tidak diberi petugas kesehatan

c. Merasa tidak perlu

d. Lain-lain sebutkan ................

7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping

ASI ?

a. Ya b. Tidak

8. Jika tidak, alasannya .........................

a. Tidak mau

b. Tidak mampu

c. Ibu tidak tahu

d. Budaya /kebiasaan

9. Imunisasi ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap

10. Jika tidak, alasannya ..........................


b. Takut akibatnya/efek samping

c. Tidak mampu

11. Apakah balita mendapat vitamin A ?

a. Ya b. Tidak

12. Jika tidak, alasannya ..................


b. Tidak sempat

c. Tidak mampu

d. Merasa tidak perlu

e. Tidak ada pelayanan dari

tenaga kesehatan

13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a. Ya b. Tidak

14. Jika ya, jenis penyakitnya ?

a. ISPA

b. Diare

c. Campak

d. DHF

e. Lain-lain sebutkan ...

15. Jika ya, tindakan ?

a. Dibiarkan

b. Diobati sendiri

c. Ke dukun

d. Sarana pelayanan kesehatan

16. Apakah ada balita resiko tinggi ?

a. Ya b. Tidak

17. Jika ya, sebutkan ..........................

a. BGM

b. Bayi dengan penyakit

c. Cacat Bawaan

d. Lain-lain, sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................

3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia

a. Baik b. Cukup c. Kurang

4. Pola makan

a. Teratur b. Tidak teratur

5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

a. Ya b. Tidak

6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi

7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster

a. Ya b. Tidak

8. Jika ya, berapa kali

a. Satu kali b. Dua kali

9. Apakah ada anak sakit saat ini ?a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, jenisnya

a. ISPA

b. Diare

c. Morbili

d. Kulit

e. Lain – lain, sebutkan…

11. Jika ya penanganannya

a. Dibiarkan

b. Diobati sendiri

c. Ke dukun

d. Ke bidan

e. Ke Puskesmas

f. Ke Rumah Sakit

g. Ke dokter

R. REMAJA

1. Apakah dalam keluarga ada remaja

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................

3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?

a. Ya b. Tidak

4. Adakah keluhan saat menstruasi ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah aktif dalam organisasi

a. Ya b. Tidak


a. Malu

b. Tidak ada waktu

c. Tidak perlu

d. Tidak ada wadahnya

e. Lain – lain sebutkan …

7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

a. Ya b. Tidak

9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual

a. Ya b. Tidak

10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

a. Ya b. Tidak

11. Jika ya, jenis :

a. Minuman keras

b. Narkoba

c. Ketergantungan obat

d. Penyalahgunaan alat

kontrasepsi

12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

a. Ya b. Tidak

13. Jika ya, tindakan yang dilakukan

a. Berobat ke sarana pelayanan

kesehatan

b. Diobati sendiri

c. Dibiarkan

d. Berobat ke dukun

S. PRE MENOPAUSE

1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………

3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan

a. Ya b. Tidak

4. Jika ya, jenis keluhan

a. Nyeri sendi

b. Muka kemerahan

c. Emosi labil/mudah

tersinggung

d. Kekakuan otot

e. Kering daerah vagina

f. Nyeri tuba

g. Pandangan kabur

h. Lain –lain sebutkan ...............

5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a. Dibiarkan

b. Diobati sendiri

c. Ke pelayanan kesehatan

d. Ke dukun

6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

a. Merasa tidak berguna

b. Curiga terhadap suami

c. Merasa malu/harga diri rendah

d. Tidak dianggap masalah

7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause

a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan

seksual

8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?

a. Ya b. Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, usia berapa

a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun

3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

a. Ya b. Tidak

4. Jika ya, apa jenis penyakitnya

a. DM

b. Rheumatik

c. Hipertensi

d. Osteoporosis

e. Stroke

f. Penyakit jantung

g. PPOM

h. TB Paru

i. Penyakit Liver

j. Asma

k. Penyakit kulit

l. Lain–lain,sebutkan…

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

b. berobat ke dukun

c. diobati sendiri, sebutkan…………

d. tidak diobati

6. Apakah ada kelompok lansia ?

a. Ya b. Tidak

7. Jika ya, apa kegiatannya ?

a. Pengajian

b. Arisan

c. Olah raga

d. Wira usaha

e. lain – lain, sebutkan ……

8. Jika tidak, alasannya:

a. Alasan geografis

b. Tidak tahu manfaatnya

c. Lain – lain, sebutkan …

9. Apakah ada Posyandu Lansia

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a. Ya b. Tidak


a. Tidak tahu

b. Tidak perlu

c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan

d. lain – lain sebutkan ………

12. Apakah ada kader Posyandu Lansia

Ya Tidak

13. Jika ya, apakah kader aktif ?

Ya Tidak

14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

Ya Tidak

15. Bila ya, kemana ?

Posyandu

Bidan/perawat

Puskesmas

Rumah sakit

Dokter

Dukun

lain – lain sebutkan……

16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

a. Mandiri

b. Dengan bantuan minimal

c. Dengan bantuan penuh

17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

a. merokok

b. minum minuman keras

c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu

d. tidak mandi

e. Lain – lain, sebutkan …

18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?

a. Ya

b. Tidak

19. Jika ya, sebutkan

a. Lansia dengan penyakit

b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri

Rabu, 20 Oktober 2010TEORI KEPERAWATAN BETTY NEUMAN

KONSEP TEORI KEPERAWATAN BETTY NEUMAN

Betty Neuman lahir pada tahun 1924 disebuah pemukiman pertanian tidak jauh dari Lowell, Ohio. Ayahnya seorang petani dan ibunya seorang rumah tangga. Dengan rasa cintanya pada tanah kelahirannya ia bermaksud untuk membangun desa nya Ohio dan menjadikan latar belakang pada rasa pada kebutuhan penduduk desanya.

Betty Neuman pertama kali memperoleh pendidikan pada People Hospital School of Nursing sekarang General Hospital Akron di Akron, Ohio tahun 1947. kemudian ia pindah ke Los Angles untuk tinggal dengan keluarganya di California. Di California ia memegang jabatan penting di Staff Keperawatan Rumah Sakit. Kemudian ia melanjutkan pendidikan di Universitas of california di Los Angles dengan jurusan Psikologi. Dia menyelesaikan gelar sarjana mudanya pada tahun 1957. Pada tahun 1966 dia mendapat gelar Master dibidang Kesehatan Mental, konsultan kesehatan masyarakat pada University of California ia melanjutkan Program Administrasi Pendidikan Tinggi di Ohio University. Dr. Neuman terus menjalankan tugasnya dengan menjadi wakil tingkat international untuk sekolah keperawatan dan sebagai perwakilan latihan pengangkatan model keperawatan.

A. Sumber-Sumber Teori Betty NeumanModel mempunyai beberapa kesamaan dalam teori Gestalt. Teori Gestalt

mempertahankan bahwa cara hemoestatic adalah suatu cara yang mana tubuh mempertahankan keseimbangan dan sebagai akibat dari kesehatan mengubah kondisi sehat atau sakit.

Teori model Betty Neuman juga menerapkan ide dari teori sistem umum tentang sifat dasar kehidupan sistem terbuka yang merupakan gabungan semua elemen yang berinteraksi dalam struktur organisasi tubuh kita yang kompleks. Neuman juga memilah konsep G. Kaplan tentang tingkatan tindakan pemecahan.

B. Penggunaan Bukti Empiris dari Teori Model NeumanBetty Neuman mengemukakan teori berdasarkan penelitian yang ia lakukan

untuk mengetahui kondisi mental atau psikologi. Evaluasi yang ia lakukan juga turut membantu dalam membangun suatu konsep tentang kombinasi antara tindakan dan respon mental. Tetapi tidak selamanya hal diatas dapat dijadikan evaluasi dan bukti statistik yang mendukung. Jadi empiris tidak terlalu diutamakan dalam konsep ini.

C. Konsep Utama Dan Definsi Teori Model Neuman.

http://syammblog.blogspot.com/2010/10/konsep-teori-keperawatan-betty-neuman.html

Konsep yang dikemukakan oleh Betty Newman adalah konsep “Healt care system” yaitu model konsep yang menggambarkan aktifitas keperawatan yang ditujukan kepada penekanan penurunan stress dengan memperkuat garis pertahanan diri secara fleksibel atau normal maupun resistan dnegan sasaran pelayana adalah komunitas. Serta Betty Newman mendefinisikan manusia secara utuh merupakan gabungan dari konsep holistic dan pendekatan system terbuka.

Neuman menggunakan sejumlah orang untuk melakukan pendekatan yang termasuk dalam konsep mayor menurutnya adalah :

1. TekananRangsangan yang timbul diakibatkan kondisi sekitar pandangan Neuman tentang tekanan yaitu :

Intar Personal : Secara individu atau perorangan.Inter Personal : Antara individu yang satu dengan yang lain

Ekstra Personal : Di luar individu

2. Struktur Pokok Sumber EnergiMerupakan penggerak untuk melakukan aktivitas.

3. Tingkat KetahananMerupakan faktor internal untuk menghadapi tekanan.

4. Garis Normal PertahananTingkatan kemampuan adaptasi individu untuk menghadapi tekanan di batas normal.

5. Gangguan PertahananKerusakan sistem pertahanan tubuh oleh dan akibat dari tekanan.

6. Tingkat ReaksiTindakan yang muncul akibat dari pengaruh tekanan.

7. IntervensiIdentifikasi tindakan sebagai akibat dari reaksi yang timbul.

8. Tingkat-Tingkat PencegahanDibagi menjadi :

a. Pencegahan primerSebelum terjadi tindakan

b. Pencegahan sekunderKetika terjadi tindakan

c. Pencegahan tersierAdaptasi atau pengaruh kerusakan

9. Penyesuain Kembali Adaptasi dari tindakan yang berasal dari sekitar baik interpersonal. Intra personal dan ekstra personal.

Faktor yang perlu di perhatikan adalah :a. Fisiologi individu.b. Psikologi individuc. Sosial culturald. Perkembangan individu

D. Asumsi Teori Model Betty NeumanAsumsi yang dikemukakan oleh Betty Neuman dalam memberikan respon

terhadap tekanan yaitu :1. Manusia

Merupakan suatu sistem terbuka yang selalu mencari keseimbangan dari harmoni dan merupakan satu kesatuan dari fisiologis, psikologis, sosiokultural, perkembangan dan spiritual. 2. Lingkungan Yaitu meliputi semua faktor internal dan eksternal atau pengaruh-pengaruh dari sekitar klien atau sistem klien.3. SehatSuatu kondisi terbebasnya dari gangguan pemenuhan kebutuhan sehat merupakan keseimbangan yang dinamis sebagai dampak dari keberhasilan menghindari atau mengatasi stressor.

E. Pernyataan Teori Sistem Model NeumanTeori model Neuman menggambarkan partisipasi aktif perawat terhadap klien

dengan tingkatan yang menyangkut bermacam-macam pengaruh terhadap respon klien akibat tekanan atau stress.

Klien dalam hubungannya timbal balik dengan lingkungan sekitarnya selalu membuat keputusan yang menyangkut hal atau sesuatu yang akan berakibat kepadanya.Ada 4 faktor yang merupakan konsep mental klien :1. Individu atau pasien itu sendiri2. Lingkungan sekitarnya3. Kesehatan4. Pelayanan

F. Bentuk Logika Teori Model NeumanBentuk Neuman menggunakan logika deduktif dan induktif dalam

mengembangkan teori modelnya yang telah dipertimbangkan terlebih dahulu.Betty Neuman menemukan teori modelnya dari berbagai teori dan disiplin

ilmu. Teori ini juga merupakan hasil dari pengamatan dan pengalaman selama ia bekerja dipusat kesehatan mental keperawatan.

G. Model Betty Neuman Dalam Lingkungan KomunitasModel konseptual dari Neuman memberikan penekanan pada penurunan

stress dengan cara memperkuat garis pertahanan diri keperawatan ditujukan untuk mempertahankan keseimbangan tersebut dengan terfokus pada empat intervensi yaitu :

1. Intervensi yang bersifat promosiDilakukan apabila gangguan yang terjadi pada garis pertahanan yang bersifat fleksibel yang berupa :

a. Pendidikan kesehatan.b. Mendemonstrasikan keterampilan keperawatan dasar yang dapat dilakukan klien

dirumah atau komonitas yang bertujuan meningkatkan kesehatan.2. Intervensi yang bersifat prevensi

Dilakukan apabila garis pertahanan normal terganggu :a. Deteksi dini gangguan kesehatan Misalnya deteksi tumbuh kembang balita,

keluarga dllb. Memberikan zat kekebalan pada klien yang bersifat individu misalnya : konseling

pra nikah3. Intervensi yang bersifat kuratif Dilakukan apabila garis pertahanan terganggu.

4. Intervensi yang bersifat rehabilitatif Dilakukan seperti pada upaya kuratif yaitu apabila garis pertahanan resisten yang terganggu.Komunitas dilihat sebagai klien yang dipengaruhi oleh dua aktor utama : komonitas yang merupakan klien dan penggunaan proses keperawatan sebagai pendekatan yang terdiri dari 5 tahapan :

a. Pengkajianb. Diagnosis keperawatan komonitasc. Perencanaan d. Pelaksanaane. Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA

George B. Julia , Nursing Theories- The base for professional Nursing Practice , 3rd ed. George B. Julia, Perawatan Teori-Dasar untuk Praktik Perawatan profesional, 3rd ed. Norwalk, Appleton and Lange. Norwalk, Appleton dan Lange.

Hidayat Aziz Halimul. (2004). Pengantar Konsep Keperawatan Dasar. Salemba Medika : Jakarta

Kayu BK. Fundamental skills and concepts in Patient Care, 7th edition, LWW, NY.Fundamental keterampilan dan konsep dalam Perawatan Pasien, edisi 7, SPL, NY.

Merriner, Ann. (1986). Nursing Theory and Their Work. Masby Company.

Mubarak, Iqbal Wahit. (2009). Pengantar dan Teori Ilmu Keperawatan Komonitas 1. Cv Sagung Seto :Jakarta

Perry and Potter.(2005) Fundamental Keperawatan Edisi IV. EGC : Jakarta

Wills M.Evelyn, McEwen Melanie (2002). Wills M. Evelyn, Melanie McEwen (2002). Theoretical Basis for Nursing Philadelphia. Dasar teoritis Philadelphia Keperawatan. Lippincott Williams& wilkins. Lippincott Williams & Wilkins.

Format Pengkajian Data Komunitas

Documents

Transcript of Format Pengkajian Data Komunitas