PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMURDINAS KESEHATANAKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUNJl. Imam Bonjol No. 1 Madiun. Kode Pos 63117 Telp. (0351) 463310 ; Fax. (0351) 491702

DATA DEMOGRAFI

Struktur Keluarga

Nama KK: Umur:Agama:Pendidikan:Pekerjaan:Suku/bangsa:

Daftar Anggota KeluargaNoNamaUmurHub KelgAgamaPenddPek.Kead FisikKet

LP

SehatSakit

Data SosekPenghasilan rata-rata perbulan :

( ) Kurang dari Rp. 500.000( ) Rp. 500.000 1000.000( ) Lebih dari Rp. 1000.000apakah keluarga menabung :

( ) Ya( ) Tidak

LINGKUNGAN FISIKPerumahanKepimilikan: ( ) sewa( ) numpangJenis: ( ) permanen( ) semi permanenLantai: ( ) tanah( ) papanVentilasi: ( ) baik( ) kurangApakah jendela dibuka setiap hari :( ) ya( ) tidak

f.Penerangan: ( ) baik( ) cukupLuas kamar tidur: ( ) memenuhi syarat( ) tidak memenuhi syarat

( Disesuaikan antara luas kamar dan jml penghuni )Berapa luas rumah : ( ) M2

2.Halaman Rumaha.Pemanfaatan pekarangan( ) ya( ) tidakJenis pemanfaatan pekarangan

( ) sayuran( ) buah-buahan( ) toga( ) tanaman( ) lain-lain, sebutkan3.b.Kepemilikan jamban :( ) ya( ) tidakc.Bila ya, jenis jamban :( ) septi tank( ) WC cemplungd.Jarak dengan sumber air :( ) kurang 10 m( ) lebih 10 me.Kondisi jamban :( ) terawat( ) tidak terawat

4.Sumber aira.Penyediaan air bersih :( ) PDAM( ) sumur pompa( ) sumur gali( ) mata air( ) sungai( ) beliPenyediaan air minum :

( ) PDAM( ) sumur pompa( ) sumur gali( ) mata air( ) sungai( ) beliPengelolaan air minum ( ) dimasak( ) tidak dimasak

Tempat penampungan air

Jenis tempat penampungan air( ) bak( ) gentong( ) ember

( ) lain-lain sebutkanKondisi( ) tertutup( ) terbukaPengurasan( ) ya( ) tidakBila ya, berapa kali dalam seminggu( ) 2 kali( ) 3 kali( ) lebih 3 kaliKondisi airnya( ) berbau( ) berwarna

( ) berasa( ) tidak berbau, tidak berasa dan tida berwarna

Pembuangan sampah dan limbah

Cara pembuangan sampah :

( ) ditimbun( ) dibakar( ) tempat sampah umum( ) sungai( ) sembarang tempat( ) diangkut petugasTempat pembuangan sampah :( ) ada( ) tidakBila ada :( ) tertutup( ) terbukaPembuangan air limbah :( ) got( ) sungai

( ) sembarang tempat( ) penampungan( ) lain-lain , sebutkanKondisi saluran limbah :( ) terbukaBinatang yang banyak berkeliaran disekitar tempat sampah :

( ) kecoa( ) tikus( ) kucing( ) anjing( ) lalat( ) lain-lain sebutkan ............................Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir?( ) ya( ) tidak

Kandang ternak

a.Kepemilikan kandang ternak :( ) ya( ) tidakBila ya, letak kandang ternak :( ) dalam rumah( ) diluar rumahKondisi( ) terawat( ) tidak terawat

STATUS KESEHATANSarana kesehatan

a.Sarana kesehatan terdekat :( )Rumah Sakit( ) Puskesmas( ) Balai Pengobatan( ) Posyandu( ) Dokter Praktek( ) Perawat( ) Bidanb.Pemanfaatan sarana kesehatan :( ) ya ( ) tidakc.Bila tidak, alasannya :( ) sulit dijangkau( ) biaya( ) lain-lain, sebutkan

Masalah kesakitan

a.Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit ( 1 tahun terakhir).( ) ya( ) tidak bila ya, berapa orang ...........................b.( ) Cacar air( ) Campak( ) Hypertensi( ) Kuning( ) Kencing Manis( ) Lain-lain, sebutkan .............c.Sebelum dibawa ke pusat kesehatan, tindakan apakah biasanya yang dilakukan keluarga :( ) Beli obat bebas( ) Minum jamu( ) Lainnya, sebutkan ....................d.Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit :( ) ke puskesmas( ) ke dokter praktek( ) ke perawat/bidan praktek( ) ke dukun( ) lain-lain, sebutkan ...........................e.Sarana upaya keluarga meolong anggota keluarga yang sakit :( ) Bemo( ) Becak( ) Jalan kaki( ) Mobil pribadi( ) Sepeda motor

Kematian

a.Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :( ) ya( ) tidak b.Bila ya, disebabkan oleh :( ) sakit( ) kecelakaan( ) lain-lain, sebutkan ....................................

KIA / KB

a.PUS1.Apakah ada PUS :( ) ya( ) tidak2.Bila ya, apakah menjadi akseptor KB :( ) ya( ) tidak3.Bila ya, jenis kontrasepsi yang dipakai : ( ) IUD( ) suntik( ) pil( ) susuk( ) kondom( ) tubektomiy( ) vasektomy4.Bila tidak, alasannya :( ) dilarang suami( ) agama( ) tidak tahu( ) lain-lain, sebutkan ...................................5.Apakah ada PUS yang Do KB :( ) ya( ) tidak6.Bila ya, alasannya:( ) dilarang suami( ) agama( ) tidak tahu( ) penyakit( ) ingin punya anak( ) lain-lain, sebutkan .................BumilApakah ada Bumil :( ) ya( ) tidakBila ya, umur kehamilan trimesteri :( ) I( ) II( ) IIIBila ya, kehamilan yang ke :( ) 1( ) 2( ) 3( ) >3Berapa usia bumil :( ) kurang 20 th( ) 20-30 th( ) > 30 thApakah mendapatkan TT :( ) ya( ) tidakBilaya :( ) lengkap( ) belum lengkapApakah ibu memeriksakan kehamilannya :( ) ya( ) tidakBila ya, :Trimester I ..........kali

Trimester II .........kaliTrimester III ........kaliBila ya, dimana :

( ) ke puskesmas( ) ke dokter praktek( ) ke perawat/bidan praktek( ) ke dukun( ) lain-lain, sebutkan ...........................Bila tidak, alasannya :( ) dilarang suami ( ) agama

( ) tidak tahu( ) biaya( ) lain-lain, sebutkan .........Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil :

( ) badan dan kaki bengkak( ) mual dan muntah lebih 3 bulan( ) kurang darah( ) tekanan darah tinggi( ) tekanan darah rendah( ) lain-lain, sebutkan ...........................Persalinan

1.Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :( ) nakes( ) dukun terlatih( ) dukun tidak terlatih2.Bila ke dukun alasannya:( ) tidak tahu( ) biaya( ) budaya( ) lain-lain, sebutkan ................................3.Tempat pertolongan persalinan : ( ) Rumah Sakit( ) puskesmas( ) Polindes( ) 4.5.6.Bila ya, apa penyebabnya :( ) tetanus( ) diare( ) ISPAButeki

1.Apakah ada buteki:( ) ya( ) tidak 2.Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya :( ) ya( ) tidak3.Bila ya, usia anak berapa:( ) 1 hr 6 bulan( ) 6 bln 2 tahun( ) lebih 2 tahun4.Bila tidak, alasannya :( ) dilarang suami( ) tidak tahu( ) penyakit( ) kecantikan( ) pekerjaan( ) lain-lain, sebutkan Balita

1.Apakah ada anak usia 0 1 tahun :( ) ya( ) tidak2.Imunisasi yang diberikan :( ) lengkap( ) belum lengkap( ) belum di imunisasiApakah ada anak usia 1 5 tahun :( ) ya( ) tidakBila ya, Imunisasi yang diberikan :

( ) lengkap( ) belum lengkap( ) belum di imunisasiBila tidak di Imunisasi, alasannya :

( ) tidak tahu( ) tidak ada manfaatnya( ) lain-lain, sebutkanApakah ada memiliki KMS :( ) ya( ) tidakApakah dapat membaca hasil KMS :( ) ya( ) tidakApakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu :( ) ya( ) tidakBila ya, apakah BB anak( ) naik( ) tetap( ) turunBila tidak, alasannya :

( ) jauh dari posyandu( ) tidak punya waktu( ) merasa tidak ada manfaatnya( ) lain-lain, sebutkan ...........Status gizi balita :( ) baik( ) sedang( ) burukApakah anak mendapat makanan tambahan :( ) ya( ) tidakApakah anak mendapatkan Vit A :( ) ya( ) tidak

RemajaApakah ada anak usia remaja :( ) ya( ) tidakBila ya, apakah kegiatan yang dilakukan :

( ) keagamaan( ) karang taruna( ) olah raga( ) lain-lain, sebutkan ...........................Penggunaan waktu luang :

( ) berdagang( ) rekreasi( ) kursus ketrampilan( ) lain-lain, sebutkan ...................Kebiasaan yang dilakukan :( ) merokok( ) minum-minum

( ) menggunakan obat-obatan/narkoba

Usia lanjutAdakah usia lanjut :( ) ya( ) tidakBila ya, usia berapa :( ) 65 70 tahun( ) lebih 70 tahunApakah lansia memiliki keluhan penyakit :( ) ya( ) tidak

Bila ya, sebutkan :( ) Asma( ) TBC( ) Hypertensi( ) Kencing Manis( ) Keumatik, artritis( ) Katarak( ) Osteoporosis( ) penyakit kulit( ) lain-lain sebutkan ..............................Upaya yang dilakukan :

( ) periksa sarana kesehatan( ) ke dokter praktek( ) ke dukun( ) perawat / bidan( )dibiarkan( ) obati sendiri( ) lain-lain, sebutkan ................................Penggunaan waktu senggang :

6.7.8.Apakah sudah ada kader poksila :( ) ya( ) tidak

Surabaya,Praktikan

(..........................................)

1.2.Lembar Observasi

I.Lingkungan Fisik :A.Perumahan :Jenis lantai

( ) tanah( ) plester( ) tegel/keramik( ) papanDinding rumah terbuat dari :

( ) tembok penuh( ) tembok( ) gedek / bilik( ) papan kayu( ) lain-lain :Luas jendela / lubang angin seluruhnya :

( ) < 10% luas lantai( ) > 10 % luas lantaiCahaya matahari :

( ) masuk kedalam rumah( ) tidak masuk kedalam rumahKebersihan dalam rumah :

( ) bersih( ) kotor Bila kotor disebabkab oleh :

( ) banyak sisa makanan( ) debu( ) sampah Pemanfaatan halaman :

( ) tidak dimanfaatkan( ) untuk kandang ternak( ) untuk berkebun( ) untuk perikananKeadaan kebersihan halaman dan rumah :

( ) tidak bersih( ) bersih

Sumber Air :Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran :

( ) = 10 meter( ) < 10 meter( ) > 10 meterKeadaan fisik air :

( ) jernih( ) berbau( ) berasa( ) berwarna( ) tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna

Tempat penampungan air :

1.Keadaan Gentong / bak mandi( ) berlumut( ) tidak berlumut( ) ada jentik nyamuk( ) tidak ada jentik nyamuk2.Penampungan air minum( ) tertutup( ) terbuka

D.Cara Pembuangan sampah1.Keadaan tempat pembuangan sampah( ) banyak lalat( ) bau busuk( ) banyak kecoa( ) terpeliharaE.Sistem pembuangan

( ) lantai licin / jalan( ) tangga rapuh / tanpa pengaman( ) terdapat selokan terbuka / jurang( ) lainnya, sebutkan

III.Tempat pelayanan kesehatan1.Jarak tempat pelayanan kesehatan dari perumahan :( ) Jauh bisa dijangkau dengan kendaraan ( ) Jauh tidak bisa dijangkau dengan kendaraan( ) dekat bisa dengan jalan kaki2.Kemudahan pencapaian oleh penduduk :( ) mudah karena dekat( ) sulit, jauh susah kendaraan

IV.Balita1.Kunjungan ke Posyandu :( ) rutin setiap bulan( ) tidak teratur( ) tidak pernah2.Adakah Kartu KMS?( ) Ada( ) tidak ada3.Berat badan penimbangan KMS :( ) meningkat setiap bulan( ) datar setiap bulan( ) menurun setiap bulan4.Adakah keluhan sakit pada balita saat ini ?( ) Ada sudah sembuh( ) Ada, masih dalam pengobatan( ) Ada, tidak diobati( ) tidak ada

V.Anak dan Remaja1.Adakah karang taruna / kegiatan muda / mudi ?( ) Ada( ) tidak ada2.Adakah sarana olah raga di daerah tempat tinggal ?( ) ada, terbatas penggunaan( ) ada, bebas tidak terbatas( ) tidak ada