FORMAT ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI

PENGKAJIAN

Tanggal : Jam :

No. RM :

Tempat :

Oleh :

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Cara Masuk :

Datang sendiri Rujukan Dari :

Diagnose :

A. DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama :

2. Riwayat Menstruasi

- Usia Menarche : …………… tahun - Lama Haid : ……hari

- Jumlah darah haid : …………… softex/hari

- Sifat darah haid : - Fluor albus :

- HPHT :

- Keluhan saat haid :

Dismenorhea Spotting Menorrhagia Premenstrual syndrome

Dll…………………….

- Menopause : belum / sudah ……….. tahun

3. Riwayat Obstetri

Persalinan …… Hidup…….. Mati……….

Abortus …………..

Anak terkecil umur ……………………..

4. Riwayat penyakit yang pernah diderita / operasi:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Perah dirawat : ya / tidak kapan: ……… Di mana:………………...

Pernah dioperasi : ya/ tidak kapan: ……… Di mana:………………...

Lain-lain :………………………………………………………………………….

5. Riwayat Ginekologi

Infertilitas Infeksi virus PMS Endomeriosis

Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan

DUB dll

6. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu) yang pernah menderita sakit:

…………………………………………………………………………………………………

7. Status perkawinan: ya / tidak

Kawin ……. Kali, kawin usia ………… tahun, lama menikah ……….. tahun

8. Riwayat psiko sosial ekonomi

- Respon pasien dan keluarga terhadap penyakit yang diderita:

………………………………………………………………………………………………

- Pengambilan keputusan dalam dalam keluarga:

………………………………………………………………………………………………

- Penghasilan keluarga:

……………………………………………………………………………………………...

9. Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai : …………………………, lama: ………………. bulan/tahun

Komplikasi dari KB : …………………………., Rencana KB selnjutnya:…………..

10. Pola Fungsi Kesehatan

- Pola Nutrisi:………………………………………………………………………………..

- Pola Eliminasi

BAK: ……..x/hari, warna……………..

BAB:……...x/hari, karakteristk: lembek / keras, warna:………………

- Pola Aktivitas: ……………………………………………………………………………..

- Pola Istirahat:…………… jam/hari

- Pola Personal Hygine:………………………………………………………………………

- Pola Aktivitas Seksual: ………..x/minggu/bulan, keluhan………………………………..

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

- Keadaan umum :………………….. - Kesadaran :………………….

- BB/TB : ……..kg/ …….cm - Tekanan darah :………………….

- Nadi : ………….. x/menit - Suhu :…………°C

- Pernafasan :…………... x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

- Muka/mata : Konjungtiva: anemis / tidak, Sklera:Ikhterik / tidak

- Dada : Retraksi Ronchi Wheezing

Benjolan pada payudara: tidak ada / ada

- Abdomen : Bekas luka operasi: tidak / ya

Teraba masa : tidak / ya , besarnya…………………………..

Nyeri tekan : tidak / ya

- Genitalia

o Vulva : fluxus ……………. fluor ……………… varices………… oedema…………

o Vagina: fluxus ……………. fluor ……………… varices………… oedema…………

o Pemeriksaan Dalam (VT/Bimanual)

Corpus Uteri (CU) : AF / RF

Adnexa dextra : massa ………. nyeri………

Adnexa sinistra : massa ………. nyeri ………

Cavum Douglasi (CD) : tak menonjol /menonjol

o Inspekulo

Portio : Tertutup . terbuka, licin / berdungkul

Fluxus……….. fluor…………………

o Rectal Toucher (RT)

TSA (+)/(-), mukosa ……………

- Ekstrimitas: Oedema: tidak / ya

3. Pemeriksaan Penunjang

4. Data Rekam Medis ?

C. ANALISA

…………………………………………………………………………………………………

D. PENATALAKSANAAN

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………...