8/15/2019 Format Anamnesis Psikiatri

http://slidepdf.com/reader/full/format-anamnesis-psikiatri 1/2

LEMBAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI

 Nama Pasien Nama informan (aloanamnesa) hubungan dengan pasien i!al Sign

T"""""""""N"""""""""" 

RR""""""""S"""""""""" Konsulan dari____________________________Dengan Diagnose Fisik________________________ 

Pemeriksaan fsik (terkait dengan keluhan penyerta) :

S

U

B

 Y 

E

K 

T

I

F

Keluhan #!ama $ Sebab diba%a &e Rumah Sa&i! '

Ri%aa! Pena&i! Se&arang '

e*ala +epresi e*ala Ke,emasan e*ala Psi&o!i& e*ala Lainna

Ri%aa! Pena&i! +ahulu Ri%aa! Pena&i! Keluarga Ri%aa! Personal Sosial Lainna

S!ressor 

 Tanggal:

No. R :

8/15/2019 Format Anamnesis Psikiatri

http://slidepdf.com/reader/full/format-anamnesis-psikiatri 2/2

LEMBAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI

OB

 Y 

E

K 

T

I

F

Kesan #mum

Kesadaran Pi&iran

• Ben!u& Pi&ir 

• Isi Pi&ir 

• Progresi Pi&ir 

-rien!asi

(-$.$T)

+aa Nilai

Afe& Perha!ian

Mood Insigh!

Persepsi /ubungan 0i%a

Impuls

ASSESMENT +iagnosaA1IS 2 ' """""""""""""""" A1IS 3 ' """""""""""""""" A1IS 4 ' """""""""""""""" A1IS 5 '

+ifferen!ial +iagnose6ase ' """""""""""" 

Episode ' """""""""""" 

PLANNING 6arma&o!erapi Non76arma&o!erapi

Bu&!i Tinda&anTelah dila&u&an !inda&an psi&ia!ri pada !anggal"""$ bulan"""""""""""""""""$Tahun 3829 &epada'

 Nama ' """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" #mur '""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 

+engan diagnosa'""""""""""""""""""""""""""""""" 6ase' a&u! $ s!abilisasi$ Main!enan,e

0enis Tinda&an .a&!ua: Ps,hia!ri, In!e;ie% b: Ps,hia!ri, E;alua!ion,: <ounsellingd: Indi;idual Ps,ho!herapie: /pno!herap

f: Ps,hia!ri, Soma!o!herapg: 6amil !herap

-be& Tinda&anSa&si Pasien$Keluarga