Anamnesis Kkd Interna

ANAMNESIS KKD ILMU PENYAKIT DALAM

DEMAM

DEMAM BERDARAH, DEMAM TYPHOID, DAN MALARIA

TOMMY

030.10.268

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

PERSIAPAN

dr : Selamat pagi Bapak/Ibu saya dokter muda Tommy yang sedang bertugas hari ini

(menjabat tangan). Maaf dengan Bapak siapa saya berbicara?

Pasien : Saya Andi dok.

dr : Silahkan duduk Pak Andi. Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan

mengenai keluhan yang bapak rasakan. Apakah bapak bersedia?

Pasien : Bersedia dok.

IDENTITAS

Nama Bapak/ Ibu? Ali

Berapa Usia bapak? 29 tahun

Jenis kelamin? Laki-laki

Alamat? Jl. Tomang Barat no.14 Jakarta

Asal? Semarang

Apakah sudah menikah? Belum

Pekerjaan? Wiraswasta

Pendidikan terakhir? S2

Agama Buddha

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS DBD TYPHOID MALARIA

Apakah keluhan

yang bapak rasakan?

Demam dok Demam dok Demam dok

Sudah berapa lama? 5 hari yang lalu Kemarin dok Sudah dari 3 hari

yang lalu dok

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Bagaimana keadaan

bapak sebelum sakit?

Sehat dok Lemas dok Sehat dok

Bagaimana keadaan saat

demam timbul pertama

kali?

Lemas dok Lemas dok Lemas dok

Apakah demamnya

menetap, naik turun,

atau hilang timbul?

Terus menerus dok Naik turun dok Kadang naik kadang

turun dok

Demamnya semakin

meninggi kapan pak?

pagi?siang?malam?

Terus menerus dok.

Sekarang sudah

menurun dok

Sore hari dok Kadang siang

kadang malam,

munculnya tidak

setiap hari dok

Demamnya disertai

menggigil/berkeringat?

Tidak dok Tidak dok Iya dok

Apakah ada keluhan lain

selain demam? Seperti

batuk, pilek, sakit

kepala, mual dan

muntah?

Sakit kepala terutama

di daerah mata, mual

dan muntah dok

Sakit kepala, mual

dan muntah dok

Sakit kepala, mual,

muntah dok

Apakah bapak

merasakan ada nyeri

perut?

Tidak dok Tidak dok Iya dok

Sudah berapa kali

muntahnya?

Baru sekali sejak

demam

- Sudah dua kali dok

muntahnya

Isi muntahan berupa

cairan atau makanan?

Warnanya?

Makanan dan cairan.

Warnanya agak

kuning

Makanan dan cairan.

Warnanya agak

kuning

Makanan dan cairan.

Warnanya agak

kuning

Bagaimana pola BAB?

sulit atau diare? Jika

diare apakah berlendir?

Teratur dok Awal demam ada

diare. Sehari bisa 5

kali dan berlendir.

Tetapi sekarang

malah susah BAB.

Teratur dok.

Bagaimana BAK nya

Pak?

Normal dok Normal dok Kadang seperti teh

dok

Bagaimana nafsu

makannya?

Tidak nafsu dok Tidak nafsu dok Tidak nafsu dok

Apakah bapak

mengalami mimisan

atau gusi berdarah?

Sedikit mimisan dok Tidak dok Tidak dok

Apakah ada bintik

merah yang munul di

badan atau lengan?

Sejak kapan?

Ada dok. Sejak

kemarin

Tidak dok Tidak dok

Apakah bapak melihat

lidah? Jika ya apakah

kotor/berselaput

Tidak ada dok Lidah saya jadi putih

dok

Tidak ada dok

Apakah bapak merasa

sakit sendi dan otot?

Iya dok. Pegal dan

lemas

Iya dok Iya dok

Alasan pasien berobat Jadi saya simpulkan Jadi saya simpulkan Jadi saya simpulkan

sekarang? Bapak Ali datang

berobat karena

demam terus menerus

selama 5 hari namun

sekarang mengalami

penurunan disertai

sakit kepala, mual,

muntah, nyeri perut,

mimisan, nyeri pada

otot dan sendi, lemas,

kurang nafsu makan,

dan ada bintik-bintik

merah di lengan

Bapak Ali datang

berobat karena

demam naik turun

sejak kemarin disertai

sakit kepala, mual,

muntah, nyeri pada

otot dan sendi, lemas,

kurang nafsu makan,

ada bercak di lidah

dan gangguan BAB

Bapak Ali datang

berobat karena

demam hilang

timbul sejak 4 hari

yang lalu disertai

sakit kepala, mual,

muntah, nyeri perut,

nyeri pada otot dan

sendi, lemas, dan

kurang nafsu makan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Apakah ada alergi

obat atau makanan?

Yang menimbulkan

gatal, merah, atau

sesak

Saya alergi udang dok Tidak ada dok Saya alergi penisilin

dok

Sudah minum obat

apa saja untuk

mengurangi demam?

Panadol dok Neozep dok Panadol dok

Setelah minum obat

bagaimana keadaan

bapak sekarang?

Hari ini turun dok Masih demam dok Demamnya hilang

lalu kambuh lagi dok

Apakah bapak pernah

mengalami hal seperti

ini sebelumnya? Atau

Belum pernah dok Belum pernah dok Belum pernah dok

pernah sakit DBD,

Malaria, atau typhoid?

Apakah bapak pernah

dirawat di RS

sebelumnya?

Belum pernah dok Belum pernah dok Belum pernah dok

Apakah waktu kecil

pernah sakit cacar

atau campak?

Pernah dok Pernah dok Pernah dok

RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN


Ada berapa orang

yang tinggal di

rumah?

Dengan kedua orang

tua saya dok

Tinggal dengan teman

dok

Tinggal dengan dua

adik saya dok

Apakah dalam waktu

dekat ini bapak

melakukan

perjalanan?

Tidak dok Tidak dok Sekitar 2 minggu

yang lalu saya pergi

ke Papua dok, ada

urusan bisnis

Apakah di sekitar

tempat tinggal bapal

dilakukan fogging

berkala?

Jarang dok Rutin dok Rutin dok

Apakah bapak tahu

metode 3M? Apakah

bapak melakukannya?

Tahu dok, tapi jarang

melakukan

Tahu dan sering

melakukan dok

Tahu dan sering

melakukan dok

Apakah waktu tidur

menggunakan obat

anti nyamuk?

Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Bagaimana pola tidur

bapak? Apakah sering

Jarang dok Jarang dok Jarang dok

bergadang?

Apakah bapak

merokok dan minum

alkohol?

Tidak dok Iya dok. Saya minum

dan merokok 1

bungkus sehari

Merokok dok. 3

batang sehari

Apakah pola makan

bapak teratur?

Iya dok Iya dok Iya dok

Apakah bapak rajin

berolahraga?

Iya dok Tidak dok Iya dok

Apakah bapak sering

jajan sembarangan?

Tidak dok. Ibu saya

masak sendiri

Iya dok Tidak dok

Apakah bapak sedang

stress sekarang?

Tidak dok Iya dok, banyak

pesanan barang. Jadi

saya pusing

Tidak dok

Apakah waktu kecil

bapak diimunisasi

lengkap?

Iya dok Iya dok Iya dok

Apakah bapak sering

rutin melakukan

pemeriksaan

kesehatan?

Tidak dok Tidak dok Rutin dok. Setahun 2

kali

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Bapak anak keberapa

dari berapa

bersaudara?

Saya anak tunggal

dok

Saya anak kedua dari

tiga bersaudara dok

Saya anak pertama

dari dua bersaudara

dok

Maaf pak, apakah

orang tua bapak masih

ada? Apabila sudah

meninggal karena

apa?

Masih dok sehat-sehat

saja

Masih dok sehat-sehat

saja

Bapak saya sudah

meninggal 5 tahun

yang lalu karena

kecelakaan dok.

Apakah ada anggota

keluarga yang

memiliki kesamaan

gejala?

Tidak dok Tidak dok Tidak dok

PENUTUP

Dari hasil tanya jawab tadi, saya memiliki dugaan mengenai keluhan bapak yaitu :

DBD/Malaria/Typhoid. Untuk memastikannya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan bila

diperlukan bisa dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan lab.

Pemeriksaan Fisik dan Kelainan yang Diharapkan

PERSIAPAN

Dokter : Pak Andi, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik berupa

keadaan umum dan tanda vital untuk mengetahui keadaan bapak. Apakah

bapak bersedia?

Pasien : Ya dok.

Dokter : Baiklah, saya akan mencuci tangan terlebih dahulu setelah itu kita akan

memulainya. Apabila ada rasa sakit atau tidak nyaman tolong beritahu ya

Pak.

Pasien : Baik dok

PEMERIKSAAN

FISIK

DBD MALARIA TYPHOID

KEADAAN UMUM

Kesan sakit Sakit sedang Sakit sedang Sakit sedang

Status gizi Cukup Sedang Sedang

Tingkat kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis

Postur tubuh Atletikus Atletikus Atletikus

Taksiran Umur Sesuai perkembangan Sesuai perkembangan Sesuai perkembangan

Cara berjalan Normal Normal Normal

Cara berbaring dan

duduk

Aktif dan Notmal Aktif dan Notmal Aktif dan Notmal

Kelainan Suara Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Dispnoe, dehidrasi,

edema, kejang

involunter

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Sikap Kooperatif Kooperatif Kooperatif

Kondisi Mental Optimis Optimis Optimis

Penampilan Sosioekonomi baik Sosioekonomi baik Sosioekonomi baik

Cacat Tubuh Tidak ada Tidak ada Tidak ada

INSPEKSI KULIT

Kelainan warna kulit Sawo matang, tidak

tampak pucat, tidak

ikterik, tidak

kemerahan

Sawo matang, tidak

tampak pucat, tidak

ikterik, tidak kemerahan

Sawo matang, tidak

tampak pucat, tidak

ikterik, tidak kemerahan

Efloresensi kulit Bintik kemerahan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

didaerah lengan

PEMERIKSAAN KGB

Pemeriksaan KGB Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak terlihat

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Suhu di ketiak 39 39 39

Nadi di A.radialis Reguler sedang

80x/menit

Reguler sedang

80x/menit

Reguler sedang

80x/menit

Mengukur tekanan

darah

130/90 mmHg

Uji Rumple Leed

ditemukan ptechiae

>10

130/90 mmHg 130/90 mmHg

Nafas Abdominothorakal

23x/menit

Abdominothorakal

23x/menit

Abdominothorakal

23x/menit

Tinggi dan Berat

badan

170 cm, 60 kg 170 cm, 60 kg 170 cm, 60 kg

Dokter : Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital sudah selesai, sekarang saya

akan lanjutkan pemeriksaan kepala, leher, dada, dan perut. Apabila ada

rasa sakit atau tidak nyaman, tolong beritahu saya ya Pak.

Pasien : Baik dok

KEPALA DAN LEHER

PEMERIKSAAN FISIK DBD, MALARIA, TYPHOID

Pemeriksaan Kepala dan Rambut

Inspeksi dan palpasi kepala Ukuran normosefali, tidak ada deformitas,

warna kulit sawo matang, tidak ikterik,

tidak sianosis, rambut hitam lebat, tidak

mudah dicabut

Inspeksi wajah Ekspresi normal, simetris, tidak sianosis,

tidak ada tanda khas penyakit seperti facies

adenoid dan hipokrates

Inspeksi mata dan alis Alis mata : bewarna hitam, jarang dan

simetris, bulu mata bewarna hitam lebat,

simetris dan tidak rontok, palpebra normal.

Tekanan bola mata: normal, luas lapang

pandang 1800. Gerak bola mata ke segala

arah baik, bola mata normal, konjungtiva

palpebra tidak anemis maupun hiperemis,

konjungtiva bulbi normal, sclera tidak

ikterik. Kornea jernih, iris coklat dengan

kripta jarang. Pupil bulat, isokor 3mm.

Lensa : keruh, reflex pupil langsung +/+

tidak langsung +/+. Penglihatan normal.

Inspeksi dan palpasi telinga Daun telinga : normal, proporsional,

simetris, tidak ada benjolan disekitarnya.

Liang telinga lapang, bersih, tidak ada

serumen dan secret yang keluar. Membran

timpani intak mengkilat, cone of light

normal. Chovstek sign -

Inspeksi dan palpasi hidung Bentuk hidung : normal, ukuran

proporsional, tidak ada septum deviasi.

Liang hidung lapang, bersih tidak ada

serumen dan secret yang keluar. Mukosa

normal. Tidak ada tanda-tanda radang

maupun hiperemis, tidak ada epistaksis.

Concha luas, tidak ada oedematus, dan

hiperemis. Nafas cuping hidung (-)

Bibir Bentuk normal tidak ada labioschizis.

Warna merah kecoklatan, tidak ada

kelainan bibir seperti Cheilosis ataupun

bekas seperti herpes labialis

Gigi dan mulut Oral Hygiene cukup baik, tidak tampak

karies ataupun karang pada gigi. Gigi

berjumlah 32, mukosa gusi normal warna

merah muda

Lidah DB dan Malaria : Ukuran lidah normoglosi,

bentuk normal,warna merah muda, tampak

kering, dan tidak ada bercak-bercak. Tidak

ada kelainan seperti coated tongue,

raspberry tongue maupun geographic

tongue

Typhoid : tampak lidah bewarna putih

(typhoid tongue)

Uvula, faring, tonsil Uvula normal, ukuran tidak membesar,

tidak tampak pulsasi. Faring normal, tidak

ada detritus, nanah yang menempel,

ataupun pseudomembran. Tonsil normal

T1-T1, tidak hiperemis , tidak ada detritus

Bau nafas Tidak tercium bau nafas khas seperti

aseton, ammonia, musty smell, mousy

smell, dan bau rokok

PEMERIKSAAN LEHER

Bentuk, ukuranm gerak, kaku kuduk, reflex

Brudzinsky I

Bentuk dan ukuran normal, gerak leher

normal ke segala arah. Kaku kudu (-),

Brudzinsky reflex (-)

KGB leher Tidak ada pembesaran KGB

Kalenjar tiroid Tidak ada pembesaran kalenjar

Palpasi A. Carotis Normal, tidak terlihat berdenyut. Irama

regular, frekuensi 76x/menit, volume

cukup, ekualitas baik

Ukur JVP berbaring Dalam batas normal

Trakea dan trakeal tug Normal, trakea terletak di tengah, tidak ada

deviasi dan pulsasi. Tidak ada trakeal tug.

THORAKS

Pasien diminta untuk melepaskan baju dan memberi tahu apabila ada rasa sakit atau tidak

nyaman.

Pemeriksaan DBD Malaria Typhoid

Inspeksi depan,

belakang,

samping

DBN, tidak skoliosis, kifosis, lordosis, tidak ada gibus

Inspeksi dinding

dada

Kulit normal, spider

nervi (-). Terdapat

bintik kemerahan di

bagian dada

DBN Roseola spot (+)

Inspeksi dada

pada gerak nafas

DBN

Inspeksi buah

dada

DBN

PALPASI

Perbedaan gerak

nafas dengan

telapak tangan

Simetris, DBN

Vocal fremitus DBN

Thrill DBN

Angulus

Subcostae

Normal

PERKUSI DADA

Perkusi dada

depan

Didapatkan suara sonor, simetris pada hemithoraks kanan dan kiri.

Batas paru hepar

dan peranjakan

Suara redup setinggi ICS V di garis midklavikularis kanan. (+) sebesar 2

jari pemeriksa.

Batas paru dan

jantung kanan

Batas bawah setinggi ICSV pada garis sternalis kanan. Batas atas

setinggi ICS III pada garis sternalis kanan.

Batas bawah

paru dan

lambung

Suara timpani setinggiICS VIII pada garis axilaris anterior kiri

Batas paru dan

jantung kiri

Batas bawah setinggi ICS V 1 cm medial garis mid klavikularis kiri.

Batas atas setinggi ICS III garis para sterna kiri

Margin of

Isthmus Kronig

Sebesar kurang lebih 3 jari pemeriksa. Simetris kanan kiri

Perkusi

punggung atas

kebawah

Suara sonor, simetris kanan dan kiri

Batas bawah

paru kanan dan

kiri

Batas paru kanan bawah setinggi Th 10 dan paru kiri setinggi Th11

dengan suara redup

AUSKULTASI

Trakea, dinding depan dada, dan

samping

Perbandingan inspirasi dan ekspirasi suara nafas

trakeal 1:3, bronchial 1:2, bronkovesikuler 1:1,

suara nafas vesikuler 3:1. Tidak ada suara nafas

tambahan

Dinding punggung Suara nafas normal, simetris, tidak ada suara nafas

tambahan

Auskultasi bunyi jantung I-II sambil

meraba nadi

Bunyi DBN, Regular sedang 72x/menit

Bunyi jantung tambahan Negatif

Bising jantung Negatif

ABDOMEN

Pasien diminta untuk membuka baju, membuka ikat pinggang jika memakai, celana

diturunkan sampai di bawah perut. Meminta pasien berbaring dan menekuk lutut.

Memberitahu pasien untuk member tahu dokter apabila ada rasa tidak nyaman dan sakit.

Pemeriksaan Fisik DBD Malaria Typhoid

Bentuk abdomen Perut rata, DBN

Inspeksi dinding

perut

DBN, tampak

bintik-bintik

kemerahan


Inspeksi gerak perut

saat nafas

DBN

Inspeksi gerak

peristaltik

Tidak tampak

Auskultasi DBN Bising usus

meningkat. 7x/menit

PERKUSI ABDOMEN

Perkusi 4 kuadran Simetris timpani

Batas bawah hepar DBN

Batas atas hepar

Shifting dullness (-)

PALPASI ABDOMEN

Palpasi superfisial Dinding lemas, tidak ada defense muscular, lunak, tidak ada

massa, tidak ada retraksi, turgor kulit baik

Turgor, nyeri tekan,

dan nyeri lepas

DBN

Palpasi hepar Tidak teraba Tidak teraba

(namun biasanya

dapat ditemukan

juga hepatomegali)

Tidak teraba.

Ditemukan

hepatomegali

(apabila sudah

memasuki minggu ke

dua)

Palpasi vesica felea Tidak teraba

Palpasi lien Tidak teraba Terdapat

splenomegali teraba

di titik Schuffner 2,

konsistensi kenyal,

tepi tajam,

permukaan normal,

tidak nyeri

Tidak teraba,

splenomegali pada

minggu kedua

Palpasi ginjal Tidak teraba

Asites dengan teknik

undulasi

(-)

EKSTREMITAS

Pasien diminta untuk menggulung lengan baju hingga bahu dan celana hingga lutut.

Memberitahu pasien untuk member tahu dokter apabila ada rasa tidak nyaman dan sakit

Pemeriksaan Fisik DBD Malaria Tifoid

INSPEKSI EKSTREMITAS

Bentuk Bentuk normal, proporsional dengan tubuh, DBN

Kulit, kuku,

otot,tulang

Terdapat bintik

merah disekitar

fossa cubiti kanan

dan kiri. Sisanya

DBN


Koordinasi gerak DBN

PALPASI EKSTREMITAS ATAS

Palpasi kulit, suhu, Suhu meningkat, kelembapan normal, telapak tangan sedikit

dan kelembapan basah

Palpasi otot Atrofi (-), rigiditas tremor (-), reflex normal

INSPEKSI EKSTREMITAS BAWAH

Bentuk Bentuk normal, proporsional dengan tubuh, DBN

Kulit, kuku,

otot,tulang

Warna normal tidak ada deformitas, rambut normal, DBN

Koordinasi gerak DBN

PALPASI EKSTREMITAS BAWAH

Palpasi kulit, suhu,

dan kelembapan

Suhu meningkat, kelembapan normal, suhu akral dingin sedikit

berkeringat, edema (-)

Palpasi otot Atrofi (-), rigiditas tremor (-), reflex normal

Dokter : Pak seluruh pemeriksaan fisik sudah selesai, silahkan merapihkan pakaian dan duduk

kembali. Terimakasih (kemudian cuci tangan).

Dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik, saya menarik kesimpulan yaitu DBD/ Malaria/

Tifoid. Dari karakteristik hasilnya sudah dapat disimpulkan. Jika ingin dipastikan lebih lanjut,

hasil pemeriksaan tadi bisa ditunjang dengan pemeriksaan lab.

PEMERIKSAAN LAB DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

Pemeriksaan DBD Malaria Tifoid

Darah Lengkap

HB Turun Tidak spesifik

HT Meningkat

LED

Eritrosit Normal

Leukosit Leukositopenia Leukositosis

Trombosit Trombositopenia Normal

Morfologi eritrosit Normal

Imunologi dan Serologi

Widal Test - - Meningkat

S. Typhii, S

Paratyphii A, B, C

- - Terdeteksi sesuai

jumlah kuman

salmonella

PCR Meningkat

IgM dan IgG spesifik

dengue

Positif - -

SADT

Morfologi Normal Pada eritrosit

ditemukan parasit

plasmodium

Normal

Jumlah sel Trombosit berkurang Normal Leukositosis

Pemeriksaan Urin

Warna Normal Kuning pekat Normal

Kejernihan Jernih

Glukosa, keton - - -

Hemoglobin - Dapat ditemukan -

Sedimen Normal Normal Normal

Fragmen darah Negatif

Anamnesis Kkd Interna

Documents

Transcript of Anamnesis Kkd Interna