FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi pengirim: …………….…………………………Telp…………………………

Nama Instansi yang dituju: …….……………………………….…………….……………

Nama Pasien: ….………………………………. Umur: ….… thn. Jenis kelamin: L / P

Alamat lengkap: ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

No. Reg. TB. Kabupaten: ……………….. Tanggal mulai berobat: …………………………

Jenis paduan OAT: Klasifikasi/Tipe pasien:

Kategori 1 Kasus Baru (BTA Positif) Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal Kategori Anak Lain-lain(a.l. Kronik) Lain-lain, sebutkan ............ Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)

PindahanJumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

- Tahap intensif : ……………………………………………………..- Tahap lanjutan : ……………………………………………………..

Pemeriksaan ulang dahak terakhir Tanggal: ………………………. Hasil: ……………….

…………………….., Tgl. ………………….

(______________________)UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:

Nama Pasien: ………………………………………………. No. Reg. TB. Kab/Kota: …….….Umur: …………….. tahun. Jenis kelamin: L / P.Tanggal pasien melapor: ……………………………….…………………………………...Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru): ……………………………………………………………….Telp……………………….…….

……………………….., Tgl. ………………….

(_________________________)

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09