LAPORAN TRIWULAN

PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TBUntuk pasien TB terdaftar dalam Triwulan tahun .. (bulan .sampai ...)

Kabupaten / Kota : Kode Kabupaten / Kota: ...........................................................................Nama Supervisor: Blok 1 : Seluruh Pasien TB

Jumlah suspek TB yang diperiksa :TIPE PASIENANAKDEWASA

0 - 45 - 1415 - 2425 - 3435 - 4445 - 5455 - 64> 65

LPLPLPLPLPLPLPLPLPT

1234567891011121314151617181920

Penderita Baru :

BTA positif

BTA negatif

Ekstra Paru

Sub total

Pengobatan Ulang

Kambuh

Default

Gagal Kronis Lain-lain

Sub Total

TOTAL

Blok 2 : Kolaborasi TB/HIV

TIPE PASIENJumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok 1Diperiksa VCTHIV positif

LPTotalLPTotalLPTotal

12345678910

Pasien TB BTA positif baru

Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis........

........

..............

.......

.............

........

.............

........

.............

........

..............

.......

.............

........

.............

.......

..............

.......

.......

TB.07

PENANGGULANGAN TB NASIONAL