7/25/2019 Form Self Assessment Untuk Direktur

1/2

1

Self assessment

Checklist Kegiatan Pelayanan TB

dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit

Gambaran umum rumah sakit:

Nama rumah sakit : __________________________

Kabupaten/kota : __________________________ Provinsi _________________________Kelas rumah sakit : ____________

Jenis rumah sakit : ______________________________(umum, khusus, pendidikan, non

pendidikan)

Jumlah pelayanan spesialistik _________

Jumlah tenaga dokter spesialis _________Jumlah tenaga dokter umum _________

Jumlah tenaga perawat _________

Cukup beri tanda ()pada kolom 2 atau 3, beri komentar bila perlu.

Kegiatan Pelayanan TB dengan Strategi DOTS di RS

1 2 3 4

Unsur penilaian ada tidak komentar

A. Komitmen:

1. Tim DOTS

2. Surat Keputusan Direktur rumah sakit tentang

pembentukan Tim DOTS.

3. Uraian tugas Tim DOTS

4. Perencanaan, pelaksanaan, monev oleh Tim

DOTS5. Laporan pelaksanaan Tim DOTS

6. Anggaran kegiatan Tim DOTS

7. Telah mengikuti pelatihan hospital DOTS

linkage (HDL)

jumlah

Dokter spesialis

Dokter umum

Perawat

apoteker

Laboratorium

Analis

Petugas pencatatan dan pelaporan

B. Penemuan kasus

1. Pedoman diagnose dan terapi (termasuk TB),

yang telah di SK kan oleh direktur

2. SOP diagnose TB melalui pemeriksanaan

mikroskopis

C. Pengobatan

1. Pedoman terapi TB sesuai dengan

International Standards for TB Care (ISTC)

2. SOP pengobatan TB

D. Pengawasan pengobatan

1.

SOP Pendamping Menelan Obat (PMO)2. Penyuluhan terhadap pasien TB atau

Form isian untuk Direktur

7/25/2019 Form Self Assessment Untuk Direktur

2/2

2

keluarganya

E. Pencatatan Pelaporan

1. Penggunaan formulir TB 01 ( ), 02 ( ), 03 ( ), 04 ( ),

05 ( ), 06 ( ), 09 ( ), 10 ( ).

2.

Petugas khusus pencataan dan pelaporan TB3. Data tahun 2009 (semester 1)

- jumah suspek

- Jumlah pasien baru BTA (+)

- Jumlah pasien baru Ro (+)

- Jumlah pasien TB ekstra paru

- Jumlah pasien pengobatan lengkap

- Jumlah pasien drop out

4. Laporan / Informasi hasil analisa pencatatan

dan pelaporan

F. Jejaring internal dan ekternal

1.

Sistem atau SOP jejaring internal2. Sistem atau SOP jejaring eksternal

3. Pertemuan koordinasi jejaring internal /tahun Sebutkan jumlah pertemuan

4. Pertemuan koordinasi jejaring eksternal /

tahun

G.Sarana dan Prasarana

1. Ruang unit DOTS atau poli DOTS

2. Ruang rawat inap khusus TB

3. Peralatan mikroskopis TB (Mikroskop,

reagen, object glass dll)

4. Ruang berdahak

5. Kecukupan OAT

_________________, 2011

Rumah Sakit ___________________

Direktur,

____________________________