FORM PHBS

LAPORAN PENDATAAN PHBS TEMPAT KERJA KOTA SEMARANG

TAHUN 2011

No Kelurahan

INDIKATOR PHBS TEMPAT KERJA STRATA TATANAN

KESLING GAYA HIDUP TEMPAT KERJA

Sampah CTPS PSN APD

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH

PROSENTASE

URUTAN MASALAH STRATA :

Ket :

Klasifikasi/Strata Tempat Kerja : MENGETAHUI1. Strata Sehat Pratama KEPALA PUSKESMAS……………………

Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 0 s/d 2

2. Strata Sehat Madya


3. Strata Sehat Utama

Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 6 s/d 8 ….……………………………………4. Strata Sehat Paripurna

Jika jumlah nilai dari jawaban ya = 9

Jml Sarana yang

diperiksaAir

BersihJamban Sehat

Olah Raga

Tdk Merokok

Konsumsi Mak Sehat

Sehat Pratama

Sehat Madya

Sehat Utama

Sehat Paripurna

LAPORAN PENDATAAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

TAHUN 2011INSTITUSI PENDIDIKAN : TK/RA, SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA *)

No Kelurahan

INDIKATOR TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN STRATA TATANAN

CTPS Jamban PSNTEMPAT KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH

PROSENTASE

URUTAN MASALAH STRATA :

Ket :

Klasifikasi/Strata Tempat Kerja : MENGETAHUI1. Strata Sehat Pratama KEPALA PUSKESMAS……………………


2. Strata Sehat Madya


3. Strata Sehat Utama

Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 11 s/d 14 ….……………………………………4. Strata Sehat Paripurna

Jika jumlah nilai dari jawaban ya = 15

*) Lingkari Sesuai Tingkatan

JUMLAH INSTITUSI

Warung

Sekolah

Sehat

Olahraga

Tdk merokok

Timbang BB

&Mengukur TB

Sampah

Kuku pendek&bersih

Kesh Gigi

UKS &P3K

Dokter Kcl/Kader

Kesh

Dana Sehat/JPK

Air Bersih

Memakai Sepatu Sehat

PratamaSehat Madya

Sehat Utam

a

Sehat Paripurn

a

FORMULIR PENDATAAN

PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

KOTA SEMARANG TAHUN 2011

NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN :………………………………………………….

ALAMAT :………………………………………………….

KELURAHAN :………………………………………………….

KECAMATAN :………………………………………………….

NO VARIABEL INDIKATOR YA TIDAK

1.Siswa dan guru mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

2.

3. JambanSiswa dan guru menggunakan jamban sehat

4.Olahraga Siswa dan guru melakukan olah raga secara teratur dan terukur

5.

6 Tidak Merokok Sekolah bebas dari asap rokok

7Siswa ditimbang BB dan diukur

8Sampah Siswa dan guru membuang sampah pada tempatnya

9 Siswa dan guru kukunya pendek dan bersih

10Minimal 80 % Siswa dan guru, gigiterlihat putih dan bersih

11 UKS dan P3K di Sekolah terdapat ruang UKS dengan peralatan P3K

12di Sekolah terdapat dokter kecil/kader kesehatan remaja

13

14 Air Bersih

15 Memakai sepatuSiswa dan guru setiap hari menggunakan alas kaki/sepatu

Mengetahui Pelaksana Program

…………………………………..

Cuci Tangan Pakai Sabun

Warung Sekolah Sehat

Siswa dan guru mengkonsumsi makanan di warung sekolah sehat

Memberantas jentik nyamuk

Siswa dan guru melakukan PSN miniml seminggu sekali di sekolah

Menimbang berat badan dan diukur TB

Kuku Pendek dan bersih

Memelihara kesehatan gigi

Dokter Kecil/Kader Kesehtan Remaja

Dana Sehat/JPK (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)

Siswa dan guru menggunakan peserta anggota Dana Sehat/Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

Siswa dan guru menggunakan /memanfaatkan air bersih untuk keperluan sehari-hari

FORMULIR PENDATAAN

PHBS ( TTU ) TEMPAT IBADAH


NAMA TEMPAT IBADAH :………………………………………………….

ALAMAT :………………………………………………….

KELURAHAN :………………………………………………….

KECAMATAN :………………………………………………….

NO VARIABEL PERTANYAAN INDIKATOR YA TIDAK

I. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Air Bersih

2. Jamban Sehat Para pengunjung dan petugas menggunakan jamban sehat

3. SampahPara pengunjung dan petugas membuang sampah pada tempatnya

II. GAYA HIDUP

1 Tidak Merokok Tempat ibadah bebas dari asap rokok

2Para petugas melakukan PSN di tempat kerja minimal seminggu sekali

3Para pengunjung dan petugas tidak meludah sembarangan

Semarang, Pelaksana Program

…………………………………..

Mengetahui Lokasi ……………………………….

………………………………………

Para pengunjung dan petugas menggunakan atau memanfaatkan air bersih untuk keperluan sehari-hari

PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)

Tidak meludah sembarangan

FORMULIR PENDATAAN

PHBS RUMAH MAKAN


NAMA TEMPAT :………………………………………………….

ALAMAT :………………………………………………….

KELURAHAN :………………………………………………….

KECAMATAN :………………………………………………….



1. Air Bersih

2. Jamban Sehat Para pekerja di tempat kerja menggunakan jamban sehat

3. SampahPara pekerja di tempat kerja membuang sampah pada tempatnya

II. GAYA HIDUP

1 Tidak Merokok Rumah makan bebas dari asap rokok

2

3

4

5

Pelaksana Program

…………………………………..


………………………………………

Para pekerja di tempat kerja menggunakan atau memanfaatkan air bersih untuk keperluan sehari-hari

Cuci Tangan Pakai Sabun

Para pengunjung dan petugas di rumah makan terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum makan dan sesudah BAB di tempat kerja


Para pengunjung dan petugas di rumah makan melakukan PSN di tempat kerja minimal seminggu sekali


Para pengunjung dan petugas rumah makan tidak meludah sembarangan

Menutup makanan dan minuman

Para petugas di rumah makan terbiasa menutup makanan dan minuman

FORMULIR PENDATAAN

PHBS INSTITUSI KESEHATAN


NAMA INSTITUSI KESEHATAN :………………………………………………….

ALAMAT :………………………………………………….

KELURAHAN :………………………………………………….

KECAMATAN :………………………………………………….



1. Air Bersih

2. Jamban Sehat Pasien dan petugas di institusi kesehatan menggunakan jamban sehat

3. Sampah

II. GAYA HIDUP

1 Tidak Merokok Pasien dan petugas tidak merokok di intitusi kesehatan

2

3

Pelaksana Program

…………………………………..


………………………………………

Pasien dan petugas di institusi kesehatan menggunakan atau memanfaatkan air bersih untuk keperluan sehari-hari

Pasien dan petugas di institusi kesehatan membuang sampah pada tempatnya


Petugas di institusi kesehatan melakukan PSN minimal seminggu sekali


Pasien dan petugas tidak meludah sembarangan di institusi kesehatan

FORM PHBS

Documents

Transcript of FORM PHBS