FORM PEMANTAUAN HARIAN HAIs (HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS) RUMAH SAKIT NIRMALA SURI

Nama : Ruangan : Tgl Infeksi : ___/___/___No RM : Kelas : Dx Utama :Umur : Tgl Masuk : ___/___/___ Dx Sekunder :Jenis Kel. (P/L) : Tgl Keluar : ___/___/___ IPCLN :

No Parameter/Tanda Klinis Hari Ke Keterangan1 Pemakaian Alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1

2Endotracheal Tube (ETT)Central Venous Line (CVL)Intra Venous Line (IVL)Kateter Urin

2 Infeksi Luka Operasi (ILO)Pus (Nanah)MerahNyeriBengkakDemam (>38OC)Hasil Kultur Luka Positif

3 Infeksi Saluran Kemih (ISK)Demam (>38OC)UrgensiDisuria/Nyeri BerkemihPolakisuria/Anyang-anyanganNyeri Supra PubikLeukosituria

4 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)Demam (>38OC)MenggigilHipotensi (TD<90/70mmHg)Hasil Kultur Darah Positif

5 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)Demam (>38OC)LeukopeniaLeukositosisSputum/Dahak PurulenRonkhi Pada Pemeriksaan Auskultasi ParuPertukaran Gas Memburuk (SpO2 < 94%)Radiologi Positif (Infiltrat/Konsolidasi/Kavitasi)

6 Hospital Acquired Penumonia (HAP)Demam (>38OC)LeukopeniaLeukositosisSputum/Dahak PurulenRonkhi Pada Pemeriksaan Auskultasi ParuBatuk disertai dyspneu (sesak)/takipneuRadiologi Positif (Infiltrat/Konsolidasi/Kavitasi)

7 PhlebitisNyeri Area PenusukanEritema Area PenusukanBengkakIndurasiVena TerabaDemam (>38OC)

8 DekubitusMerah/LecetBengkak/MelepuhNyeriHasil Kultur Luka Positif

Dilanjutkan halaman berikutnya

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI – RS NIRMALA SURITIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI – RS NIRMALA SURI

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI DAN PEMANTAUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKANama : Ruangan : Tgl Infeksi : ___/___/___No RM : Kelas : Dx Utama :Umur : Tgl Masuk : ___/___/___ Dx Sekunder :Jenis Kel. (P/L) : Tgl Keluar : ___/___/___ IPCLN :

A. HASIL LABORATORIUM MIKROBIOLOGIBahan Kultur : ___________________________________________________________________Tanggal Pengambilan Sampel : ___________________________________________________________________Jenis Kuman : ___________________________________________________________________Angka Kuman : ___________________________________________________________________Antibiogram : ___________________________________________________________________

B. PEMANTAUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKANama Antibiotik

Lini Ke

Golongan Dokter Hari Ke Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

PEMANTAUAN HARI PELAKSANAAN KULTURJenis Kultur I : _______________ Hari Ke: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1

112

Hasil Kultur Positif (Dari Hari Sampling) Hasil Kultur Negatif (Dari Hari Sampling)

Jenis Kultur II

: _______________ Hari Ke: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

Hasil Kultur Positif (Dari Hari Sampling)Hasil Kultur Negatif (Dari Hari Sampling)

*) Jenis Kultur diisi dengan :Darah/Jaringan/Lainnya (sebutkan)

HASIL OUTCOME PASIENOutcome +/- TanggalDipulangkanMeninggalDirujukPulang APSBila dirujuk, dirujuk ke:__________________________ Alasan rujuk:_______________________

(end of form)

Perawat IPCLN Perawat Ruangan

___________________________ ___________________________(Tanda Tangan & Nama Lengkap) (Tanda Tangan & Nama Lengkap)