KOP PERUSAHAAN/ INSTANSIKulon Progo, Tgl bulan tahun

Nomor : ................................Lampiran : ................................Perihal : Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UPL-UPL/ DPLH* (sesuai dokumen)

Periode bulan....... s/d bulan......... tahun

Kepada Yth.:Bupati Kulon Progo c/q Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH* ( sesuai dokumen yang dimiliki) Instansi/ Perusahaan............. Periode Bulan.........s/d…………….

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kepala/Penanggungjawab/Direktur*

(....................................)

Tembusan:

1. Kepala BLH DIY2. ............................................

LAPORAN PELAKSANAANUPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN ( UKL – UPL )

NAMA INSTANSI/ PERUSAHAANPERIODE Bulan .........................

Nama Instansi/ PerusahaanAlamat

KATA PENGANTAR

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kulon Progo, Tgl bulan tahunPenanggungjawab/ Kepala/ Direktur

ttd

--Nama--

BAB I PEDAHULUANA. Identitas PerusahaanNama Perusahaan

Jenis Badan Hukum

Alamat Perusahaan

No. Telpon dan Fax

Alamat Email

Status Permodalan (PMA/PMDN)*

Bidang Usaha

SK UKL – UPL* yang disetujui diisi nomor pengesahan/ persetujuan/ rekomendasi

Penanggung Jawab

- Nama- Jabatan

Ijin yang terkait dengan Amdal/ UKL – UPL (dilampirkan)

*Diisikan izin-izin terkait dengan pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup, misalnya izin pengelolaan LB3, Izin pembuangan air limbah dll. (Lampiran 1 dan 2)

B. Lokasi UsahaAlamat Lengkap Jalan, Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi

Koordinat Lokasi: Lintang Selatan misalnya: 7°51'25.2"S - 7°51'26.2"S

Bujur Timur misalnya: 110°09'48.3"E - 110°09'48.5"E

Peta Lokasi (dilampirkan) dilampirkan pada Lampiran No.....

C. Deskripsi Kegiatan

Diskripsi Kegiatan Berdasarkan Perencanaan (dokumen lingkungan ) Saat ini (pada periode pelaporan)

Luas Lahan

Luas bangunan

Jenis Kegiatan

Kapasitas

Tahap Kegiatan *Pra Kontsruksi/ Konstruksi/ Operasional

Jumlah Tenaga Kerja *Termasuk pimpinan *Termasuk pimpinan

Penggunaan air *Volume/ satuan waktu dan sumbernya

*Volume/ satuan waktu dan sumbernya

Penggunaan energi *baik listrik PLN maupun genset *baik listrik PLN maupun genset

Dampak yang perlu dikelola dan dipantau

*(bisa dilihat didalam matrik pengelolaan lingkungan, sesuai pada tahap kegiatannya)

D. Perkembangan Lingkungan SekitarBatas Dulu (sesuai dokumen Sekarang ( Kondisi Saat Foto

lingkungan ) ini)

Utara *Bukan diisi batas administrasi *Berikan tanggal pengambilan foto

Selatan Contoh: Permukiman Contoh: Permukiman dan tempat usaha……….

Dokumentasi Tgl. 3 Agustus 2018

Barat

Timur Contoh: Permukiman Contoh: Permukiman

BAB II PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. PELAKSANAANPelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini mengacu pada dokumen lingkungan hidup: RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH/ DPL* (dipilih sesuai dengan jenis dokumen yang dimiliki)1. Dokumen disetujui oleh :......................................................................2. No. Persetujuan/ rekomendasi :......................................................................3. Tertanggal :......................................................................

Selain berdasarkan dokumen lingkungan tersebut, pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan juga mengacu pada:

Berita Acara Pengawasan Nomor............. tanggal...................

Adapun ringkasan pengelolaan dan pemantauan yang telah dilakukan dapat kami sampaikan sebagai berikut :1. Pengendalian Pencemaran Air

No. Upaya Pengelolaan dan Pemantauan

Realisasi Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan

Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil Pemantauan/ Lampiran ke-

Sudah Belum

1 2 3 4 5 6

Upaya Pengelolaan

1. Contoh:

Membuat IPAL √

IPAL berkapasitas 6m3 telah dibangun pada Bulan Agustus 2018, berlokasi di samping ruang produksi. IPAL dioperasionanlakan selama 24 jam/hari.

Gambar 1. IPAL Rumah Sakit.......

2 Dst.......

Upaya Pemantauan

1. Pemeriksaan kualitas air limbah setiap satu bulan

√ Pemeriksaan kualitas air limbah bekerjasama dengan Lab.......

Pada Bulan Agustus 2018 terjadi peningkatan kadar BOD (567

sekali dilakukan pengambilan sampel pada tanggal.....

mg/100ml) dan COD (345 mg/100ml) sehingga hal ini melampaui Baku Mutu Lingkungan pada Perda DIY No.7 Tahun 2016. Bukti hasil pemerinsaan dapat dilihat pada Lampiran ....

Informasi Tambahan * (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)

1. misalnya: pada saluran pembuangan dibuat tertutup agar tidak tercampur air hujan

√ hal ini dilaksanakan karena limpasan air hujan dapat tercampur ke saluran air limbah, dibangun pada Bulan Maret 2018

2. Pengendalian Pencemaran Udara

No. Upaya Pengelolaan dan Pemantauan

Realisasi Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan

Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil Pemantauan/ Lampiran ke-

Sudah Belum

1 2 3 4 5 6

Upaya Pengelolaan

1. Menempatkan genset pada ruangan yang terpisah, dilengkapi dengan fasilitas uji emisi

√ Genset 1 ditempatkan pada ruang genset, di bagian belakang gedung pabrik. Cerobong pada genset 1 berdiameter....... cm, dengan fasilitas pengambilan sampel berupa: tangga, lubang sampling.

Gambar.....

Genset 2 di ditempatkan bagian perkantoran.

Gambar.......

Dst.......

Gambar 2. Genset 1

Upaya Pemantauan

1. Pengujian kualitas emisi setiap 6 bulan sekali oleh laboratorium terakreditasi

Uji emisi dilakukan bekerjasama dengan laboratorium....... Pengambilan sampel dilakukan pada tangal 10 Agustus 2018.

Hasil pencatatan penggunaan genset:

Genset 1. Berkapasitas......

Dilakukan pencatatan lamapenggunaan genset pada logbook yang telah disediakan.

beroperasi 100 jam/ tahun.

Genset 2, berkapasitas....... beroperasi 200 jam/tahun

Dst.......

Hasil pemeriksaan kualitas emisi pada cerobong knalpot genset 1 dan 2 dapat dilihat pada Lampiran 2.

Informasi Tambahan * (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)

1.

3. Pengelolaan Limbah B34. Pengelolaan Limbah Padat Domestik/ Non LB35. Pengelolaan Dampak Gangguan Lalu Lintas6. Pengelolaan Dampak Sosial (misalnya dampak negatif timbulnya keresahan

masyarakat, konflik sosial, dll7. Pengelolaan Dampak Ekonomi (biasanya dampak positif terbukanya lapangan

pekerjaan, peningkatan pendapatan, dll)8. Pengelolaan Dampak Kesehatan Masyarakat (misalnya dampak sekunder timbulnya

gangguan pernafasan /dampak sekunder dari adanya debu, infeksi nosokomial pada pelayaan kesehatan, dll)

9. Dan seterusnya sesuai dengan yang termuat dalam dokumen lingkungan hidupPetunjuk pengisian:1. Nomor urut poin-poin pengelolaan dan pemantauan2. Diisikan sesuai dengan Bab III (matrik) pada dokumen lingkungan, Berita Acara Pengawasan, atau Rencana

perbaikan dari periode pelaporan yang sebelumnya.3. Diberi tanda (√) bila sudah dilaksanakan4. Diberi tanda (√) pada kolom 4 bila belum dilaksanakan5. Diisikan dengan teknik, lokasi, dan waktu pelaksanaannya, apabila belum dilaksanakan berikan alasannya.6. Diisikan dengan foto pendukung yang memperjelas informasi pada kolom 5, atau informasi tentang Lampiran ke

berapa pada lampiran laporan. Pada baris pemantauan pada kolom 6 ini diisikan uraian hasil-hasil pemantauannya, baik yang dilakukan secara visual maupun secara laboratorium.

B. EVALUASIEvaluasi Kecenderungan (isi dengan perubahan kualitas lingkungan baik kualitas tanah, udara, air, dll) dalam suatu rentang ruang dan waktu tertentu) untuk evaluasi ini mutlak diperlukan data hasil pemantauan kualitas lingkungan/hasil uji laboratorium. Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk flo w chart agar mudah memahaminya)

Evaluasi Tingkat Kritis (isi dengan potensi resiko dimana suatu kondisi akan melebihi baku mutu lingkungan atau standart lain yang ditentukan)

Evaluasi Penaatan (isi dengan tingkat kepatuhan dari pemrakarsa terhadap peraturan perundang-undangan atau ketentuan-ketentuan yang diwajibkan dalam ketentuan izin dan dokumen lingkungan hidup, termasuk apabila terdapat pelanggaran terhadap baku mutu lingkungan).

BAB III KESIMPULAN

Uraian dalam bab ini hal-hal penting yang dihasilkan dari pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Dalam bab ini dapat diuraikan pula temuan dan usulan untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup selanjutnya, antara lain :1. Kesimpulan mengenai efektifitas pengelolaan lingkungan hidup, kendala-kendala yang

dihadapi, dan rencana perbaikan yang akan datang.2. Kesimpulan mengenai kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan

lingkungan dengan rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan dalam dokumen lingkungan hidup dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Lampiran:Lampiran 1. Peta Lokasi Usaha dan/atau KegiatanLampiran 2. Hasil Uji Kualitas Air Limbah Dst............. (disesuaikan dengan apa yang tertulis di bagian isi laporan)