FORM Pe DBD Pasien GB
description
Transcript of FORM Pe DBD Pasien GB
HASIL PENGAMATAN PENDERITADBD / KERACUNAN / KLB LAIN
NOMOR :NAMA TERSANGKA : UMUR :JENIS KELAMIN : AGAMA :ALAMAT : RT. RW.
KELURAHAN ………………… KECAMATAN …………………………PUSKESMAS : BEJI
RIWAYAT PENYAKIT
Tanggal mulai sakit : ………………………...
Tanggal masuk rumah sakit : ………………………… Rumah Sakit : ....................................................
Sembuh / Meninggal tanggal : …………………….
Upaya berobat kemana saja : …………………………
Tanggal ……………………… ke …………………………….
Tanggal ……………………… ke …………………………….
Tanggal ……………………… ke …………………………….
Dalam satu – dua minggu sebelum sakit pergi kemana? ………………………………………..
Apakah pernah mengunjungi penderita seperti ini sebelumnya? Ya / Tidak
Bila Ya kapan? …………………………………… Dimana ………………………….………………………..
Apakah ada tamu yang datang minggu ini?
GEJALA-GEJALA
Panas Bercak merah dikulit
Batuk Kejang-kejang
Pilek Mual / muntah
Menggigil Berak-berak
Pusing-pusing Shock
Nyeri otot dan sendi Lumpuh
Pingsan Icterus
Perdarahan ………………………………………………….
Mengetahui Depok, ……………………………
Kepala UPT Puskesmas Beji, Petugas Pelaksana,
dr. Tiur Febrina Pohan . M emet Ermawan , SKM Penata Tk. I, III/d Penata Tk. I, III/dNIP. 197002062005012009 NIP. 196705161988031007