HASIL PENGAMATAN PENDERITADBD / KERACUNAN / KLB LAIN

NOMOR :NAMA TERSANGKA : UMUR :JENIS KELAMIN : AGAMA :ALAMAT : RT. RW.

KELURAHAN ………………… KECAMATAN …………………………PUSKESMAS : BEJI

RIWAYAT PENYAKIT

Tanggal mulai sakit : ………………………...

Tanggal masuk rumah sakit : ………………………… Rumah Sakit : ....................................................

Sembuh / Meninggal tanggal : …………………….

Upaya berobat kemana saja : …………………………

Tanggal ……………………… ke …………………………….

Tanggal ……………………… ke …………………………….

Tanggal ……………………… ke …………………………….

Dalam satu – dua minggu sebelum sakit pergi kemana? ………………………………………..

Apakah pernah mengunjungi penderita seperti ini sebelumnya? Ya / Tidak

Bila Ya kapan? …………………………………… Dimana ………………………….………………………..

Apakah ada tamu yang datang minggu ini?

GEJALA-GEJALA

Panas Bercak merah dikulit

Batuk Kejang-kejang

Pilek Mual / muntah

Menggigil Berak-berak

Pusing-pusing Shock

Nyeri otot dan sendi Lumpuh

Pingsan Icterus

Perdarahan ………………………………………………….

Mengetahui Depok, ……………………………

Kepala UPT Puskesmas Beji, Petugas Pelaksana,

dr. Tiur Febrina Pohan . M emet Ermawan , SKM Penata Tk. I, III/d Penata Tk. I, III/dNIP. 197002062005012009 NIP. 196705161988031007