8/16/2019 form kualifikasi.docx

http://slidepdf.com/reader/full/form-kualifikasidocx 1/6

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan………………….Proyek/Unit kerja,……………..

Departemen/Lembaga/Pemda…………….Tahun Anggaran…………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………. Jabatan :…………………………………………………………………………………….Bertindak untuk : PT/CV…………………….……………………………………………………

Dan atas nama

Alamat :…………………………………………………………………………………….

Tele !n/"a# :…………………………………………………………………………………….$mail :…………………………………………………………………………………….

%en&atakan dengan sesungguhn&a bahwa :

'a&a se(ara hukum mem un&ai ka asitas menandatanganik!ntrak berdasarkan 'urat …………… )sesuai akteendirian/ erubahann&a/surat kuasa* disebutkan se(ara +elas n! aktaendirian/ erubahan/surat kuasa dan tanggaln&a,-

'a&a/Perusahaan sa&a tidak sedang din&atakan ailit ataukegiatan usahan&a tidak sedang dihentikan atau tidak sedang men+alanisanksi idana atau sedang dalam engawasan engadilan-

'a&a tidak ernah dihukum berdasarkan utusan engadilan atastindakan &ang berkaitan dengan k!ndite r! essi!nal sa&a-

Data data sa&a/ erusahaan sa&a adalah sebagai berikut :

8/16/2019 form kualifikasi.docx

http://slidepdf.com/reader/full/form-kualifikasidocx 2/6

A. Data Administrasi 1. Umum

0. Nama )PT/CV, :

1. 'tatus )PT/CV, : Pusat Cabang2. Alamat )PT/CV : N!. Tel . : N!. "a# : $ mail :

Alamat 3ant!r Pusat : )diisi* dalam hal &ang menawar(abang erusahaan/bukan erusahaanusatn&a N!. Tele !n : N!. a# :

B. Ijin usaha 4 Pilih

&ang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

N!. 56J3/'56P/'565/TDP 4 :…………………….Tanggal…………………………

%asa berlaku i+in usaha :…………………………………………………………5nstansi emberi i+in usaha :…………………………………………………………

0. Akta Pendirian PT/CV :

a. Nama Akta : b. Tanggal : (. Nama N!taris :1. Akta erubahan Terakhir : a. Nama Akta : b. Tanggal : (. Nama N!taris :

8/16/2019 form kualifikasi.docx

http://slidepdf.com/reader/full/form-kualifikasidocx 3/6

D. Pengurus

0. Komisaris untuk PT ,

N!. Nama N!. 3TP Jabatan dalam

Perusahaan

!. Direksi/Penanggung "a#ab/Pengurus Perusahaan

N!. Nama N!. 3TP Jabatan dalam

Perusahaan

E. Data Keuangan1. $usunan Kepemi%ikan $aham untuk PT&/$usunan Persero untuk '(&

N!. Nama N!. 3TP Alamat Jabatan dalam

Perusahaan

8/16/2019 form kualifikasi.docx

http://slidepdf.com/reader/full/form-kualifikasidocx 4/6

!. Pajak

0. N!m!r P!k!k 7a+ib Pa+ak :2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :

terakhir N!m!r/Tanggal2. 8a !ran bulanan PP9/PPN tiga : bulan terakhir N!m!r/Tanggal :

). *era+a perusahaan Terakhir Per Tangga% )1 Desember ! -

)dalam ribuan ru iah, A3T5VA PA'5VA

5.

55.

555

Akti a 8an(ar:; …………

3as:; ………..Bank :; ………Piutang 4, :; ………Persediaan Barang:; ………Peker+aan dalam Pr!ses:; ………

Jumlah )a,

Akti a teta:; ………..Peralatan dan mesin:; ………..5n entaris:; ………..<edung gedung:; ………..

Jumlah )b,

Akti a 8ainn&a )(,

; ………

; ……..

; ……..

5V

V

V5

6tang +angka endek6tang dagang

:; …………6tang Pa+ak:; …………Utang Lainnya

:Rp………..

Jumlah )d,

6tang Jangka Pan+ang )e,

3eka&aan Bersih)A=b=(, )d=e,

; …………

; …………

; …………

Jumlah ; ………

Jumlah ; …………

4, Piutang Jangka endek )sam ai dengan enam bulan, : ;

Piutang +angka an+ang )lebih dari enam bulan, : ; Jumlah : ; .

……*tanggal…………..1>>? PT.CV…………………………………… Direktur 6tama/Penanggung Jawab

Perusahaan

8/16/2019 form kualifikasi.docx

http://slidepdf.com/reader/full/form-kualifikasidocx 5/6

%aterai ; @.>>>* Nama +elas

F. Data personalia

0. Tenaga ah%i/teknis yang diper%ukan

N!.

N a ma

Tgl/bln/thn

8ahir

Pendidikan

Jabatan

dalamPr!&ek

Pengalaman 3er+a)tahun,

Pr! esi/3eahlian

'erti kat/5+aah

0 1 2 @ E F

Direktur 6tama/Penanggung +awab Perusahaan

Nama Jelas

G. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi di bidang/subbidang yang

sesuai

N!NamaPaket

Peker+aan

Bidang/'ubBidang

Peker+aan

8!kasiPemberi Tugas/

Penggunaan Jasa3!ntrak 4, Tanggal 'elesai

%enurut

Nama Alamat/

Tele !n

N!/ Tanggal

Nilai 3!ntrak

BA.'era

h Terim

a0 1 2 @ E F ? 0>

8/16/2019 form kualifikasi.docx

http://slidepdf.com/reader/full/form-kualifikasidocx 6/6

H. Modal Kerja

'urat dukungan keuangan dari Bank :N!m!r :

Tanggal :Nama Bank :Nilai :

Demkian ern&ataan ini kami buat dengan sebenarn&a dan enuh rasatanggung +awab. A abila dikemudian hari* ditemui bahwa data/d!kumen&ang kami sam aikan tidak benar dan ada emalsuan* maka kamibersedia dikenakan sanksi administrasi &aitu dimasukkan dalam da tarhitam erusahaan dalam +angka waktu selama 1)dua, tahun dan sanksierdata dan idana sesuai ketentuan eraturan erundang undangan

&ang berlaku.

………………….*………..1>>?PT/CV………………………

)Nama Jelas, Jabatan

ateraiR!. ".###$%Tanggal dan

&apPerusahaan