Form Jabfung

download Form Jabfung

of 55

  • date post

    19-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    442
  • download

    10

Embed Size (px)

Transcript of Form Jabfung

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWBULAN : ....................................N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : :SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN1 2 3 4 5 6 7 8

Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi

No.

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /9 10 11 12 13 14 15 16 17

I.

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )

B.

PELAYANAN KEPERAWATAN1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali

C. D

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT1. .

PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah :a. ......................... Sertifikat peserta seminar/lokakarya Anggota organisasi profesi Penghargaan/tanda jasa

II

UNSUR PENUNJANG1. 2. 3.

Mengetahui : Pimpinan Unit kerja Cap / ttd

NIP.

Contoh :

N FUNGSIONAL PERAWATUnit Organisasi Kabupaten / Kota : : :

..........

MLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

0 0 0 0 0 0

0.010 0.005 0.002 0.02 0.015 0.05

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan

Setiap laporan Setiap rumusan Setiap rencana Setiap Kegiatan Setiap kali Setiap kali

............., . Pegawai yang bersangkutan Ttd.

NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWABULAN :N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : :SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN1 2 3 4 5 6 7 8

Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi

No.

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

I.

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ) Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. 3. 4. 5. 6. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali .

B.

PELAYANAN KEPERAWATAN1.

C. D

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT1.

PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah :a. ......................... Sertifikat peserta seminar/lokakarya Anggota organisasi profesi Penghargaan/tanda jasa

II

UNSUR PENUNJANG1. 2. 3.

Mengetahui : Pimpinan Unit kerja Cap / ttd

NIP.

Contoh :

FUNGSIONAL PERAWATUnit Organisasi Kabupaten / Kota : : :

LAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

0 0 0 0 0 0

0.010 0.005 0.002 0.02 0.015 0.05

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pel. Lanjutan Setiap laporan Pel. Lanjutan Setiap rumusan Pel. Lanjutan Setiap rencana Pel. Lanjutan Setiap Kegiatan Pel. Lanjutan Setiap kali Pel. Lanjutan Setiap kali

Jakarta, . Pegawai yang bersangkutan Ttd.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PETAHUN : ..................SEMESTER .........................N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.RuangNo.

: : : : SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA BUJan. Feb. Mart Apr Mei Juni

I.

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ) Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. 3. 4. 5. 6. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali

B. PELAYANAN KEPERAWATAN1.

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT D1.

PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah :.........................

.

a.

II

UNSUR PENUNJANG1. 2. 3. Sertifikat peserta seminar/lokakarya Anggota organisasi profesi Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Pimpinan Unit kerja Cap / ttd

NIP.

ABATAN FUNGSIONAL PERAWATUnit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANJUM.Juli Agst Sep Okt Nop Des

MESTER .........................: : :

KET.

0 0 0 0 0

0.010 0.005 0.002 0.02 0.015 0.05

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan

Setiap laporan Setiap rumusan Setiap rencana Setiap Kegiatan Setiap kali Setiap kali

0

0

0.000

Jakarta, . Pegawai yang bersangkutan Ttd.

M U R T I N A H NIP. 140 238 829

DAFTAR USUL PENETAPAN AN ( D U P A K ) JABATAN FUNGSIONAL ....

Masa Penilaian : ................... s/d ..

I 1. N a m a 2. Nomor Induk Pegawai 3. Nomor Seri Karpeg. 4 Tempat / Tanggal Lahir 5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. 6. Jenis kelamin 7. Pendidikan 8. Jabatan 9 Unit kerja II

KETERANGAN

PEROR

UNSUR Y ANG DIN UNSUR DAN SUB UNSUR

1 2

PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL B. PELAYANAN KESEHATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan 3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah : 1. JUMLAH UNSUR UTAMA

3

UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa

III

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

IV

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # SK. PNS SK. Pangkat terakhir FC. Ijazah FC. Karpeg. DP-3 tahun terakhir. SK PAK terakhir SK Pengangkatan dalam jabatan fungsional DUPAK Laporan harian dan Laporan Bulanan SPMK. Pelayanan . SPMK. Pengabdian Masyarakat SPMK. Pengembangan Profesi SPMK. Penunjang

V

CATATAN TIM PENILAI :

VI

CATATAN PEJABAT PENILAI :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K ) JABATAN FUNGSIONAL ....................Masa Penilaian : ................... s/d .......................

KETERANGAN

PERORANGAN

or Induk Pegawai

or Seri Karpeg.

at / Tanggal Lahir

kat / Gol. Ruang / TMT. kelamin

UNSUR Y ANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

DAN SUB UNSURLAMA

INSTANSI PENGUSUL BARU JUM LAMA

TIM PENILAI

nkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 UTAMA IDIKAN engikuti pendidikan dan memperoleh zah/Gelar engikuti Diklat fungsional dan memperoleh rtifikat / STTPL YANAN KESEHATAN elakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian sar pada kelompok / tiap laporan elaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa perawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan erencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada luarga / tiap rencana elakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan elaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali elaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit gas jaga malam/tiap kali ABDIAN PADA MASYARAKAT . EMBANGAN PROFESI

judul karya ilmiah : UNSUR UTAMA

PENUNJANG rtifikat peserta seminar/lokakarya ggota organisasi profesi nghargaan/tanda jasa

H UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

AN USUL/BAHAN YANG DINILAI :

Jakarta, Kepala Unit Kerja Pengusul

angkat terakhir Cap/Ttd

ahun terakhir. AK terakhir ngangkatan dalam jabatan fungsional

NIP.

an harian dan Laporan Bulanan . Pelayanan . . Pengabdian Masyarakat . Pengembangan Profesi . Penunjang

TAN TIM PENILAI :

Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah Ketua / Wakil Ketua / Anggota Ttd NIP.

TAN PEJABAT PENILAI :

Kepala ..

Ttd NIP.

URUTTIM PENILAI BARU JUM

..

SURAT PERNYATA MELAKUKAN KEGIATAN PELAYAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan2

No.1

1.

Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali