Form IDI Tangerang

IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG TANGERANG Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah Tangerang 15119

Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : [email protected]

Permohonan Surat Rekomendasi OP Untuk Anggota IDI Cab. Tangerang Dengan hormat, Nama : Tempat & Tangggal Lahir : Institusi Pendidikan : . Tahun Lulus Terakhir : Anggota IDI Cabang : .... NPAC / NPA IDI : . Alamat Rumah : . No. STR : .. Masa Berlaku No. Telp / HP : .. Alamat Email . Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek ( SIP ) yang ke .. Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada : 1. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : ...... Kel Kec. ........ 2. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : ...... Kel Kec. ...... 3. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : ...... Kel Kec. ...... Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat : 1. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : ...... Kel Kec. ...... 2. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : ........ Kel Kec. ...... 3. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : ...... Kel Kec. ...... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy STR 1 Lembar 2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum & ijazah Dokter Spesialis 1 Lembar 3. Foto 2X3 ( 1 Lembar ) 4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar 5. Surat Keterangan Sehat ( untuk SIP 1, 2, 3 ) , Dokter pemeriksa harus menuliskan no SIP yang masih berlaku diwilayah Tangerang 6. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis ) 7. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi Mencantumkan surat keterangan tempat praktek 8. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar 9. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan dengan

membawa Surat Kuasa bermaterai 6000 10. Bukti pembayaran yang asli

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Catatan : Tangerang, Jika berkas tidak lengkap tidak dapat diterima Pemohon Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna

Pembayaran ditransfer melalui : BTN Cabang Tangerang Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account : 00510-01-54-000022-6

Foto 2x3




Permohonan Surat Rekomendasi OP Bukan Anggota IDI Cab. Tangerang Dengan hormat, Nama : Tempat & Tangggal Lahir : Institusi Pendidikan : ... Tahun Lulus Terakhir : Anggota IDI Cabang : ..... NPAC / NPA IDI : .. Alamat Rumah : .. No. STR : .. Masa Berlaku No. Telp / HP : .. Alamat Email .

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek ( SIP ) yang ke .. Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada : 1. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : .... Kel Kec .... 2. Nama Fasilitas Kesehatan : ........ Alamat Lengkap : ........ Kel Kec. ........ 3. Nama Fasilitas Kesehatan : ........ Alamat Lengkap : ........ Kel Kec. ...... Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat : 1. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : ..... Kel Kec......... 2. Nama Fasilitas Kesehatan : ...... Alamat Lengkap : ..... Kel Kec......... 3. Nama Fasilitas Kesehatan : ........ Alamat Lengkap : ........ Kel Kec. ...... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Surat Rekomendasi dari IDI Asal 2. Surat Pengantar dari IDI Asal 3. Fotocopy STR 1 Lembar 4. Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 1 Lembar 5. Foto 2X3 ( 1 Lembar ) 6. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar 7. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis ) 8. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi mencantumkan surat keterangan tempat praktek 9. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar 10. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan dengan

membawa Surat Kuasa bermaterai 6000 11. Bukti Pembayaran yang asli Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna Tangerang, Pemohon

Foto 2x3




Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : [email protected] Perihal : Permohonan Keanggotaan IDI Cab. Tangerang Kepada Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang Di Tangerang Dengan hormat, Nama : Tempat & Tangggal Lahir: Institusi Pendidikan : . Tahun Lulus Terakhir : Anggota IDI Cabang : .... NPAC / NPA IDI : . Alamat Rumah ( KTP ) : . Alamat Domisili : . No. STR : .. Masa Berlaku No. Telp / HP : . Alamat Email : . Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy STR 2 Lembar 2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 2 Lembar 3. Fotocopy Surat Keterangan Selesai Masa Bakti ( SMB ) 1 Lembar ( untuk yang sudah PTT ) 4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 2 Lembar 5. Foto 2X3 ( 3 Lembar ) & 3X4 ( 1 Lembar ) 6. Surat Mutasi ( bagi anggota yang mutasi ) 7. Fotocopy Sertifikat Symposium Min 6 SKP mulai tahun 2009 Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna

Tangerang, Pemohon

Foto 2x3




Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : [email protected] Perihal : Permohonan Surat Keterangan Keanggotaan IDI Cab. Tangerang Kepada Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang Di Tangerang Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. Tempat , Tgl lahir : .. Alamat Rumah : .. .. No. Telp / Hp : .. NPA IDI / NPAC : .. Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Tangerang, Pemohon

Persyaratan : Fotocopi KTP 1 Lembar Foto 2X3 1 Lembar

Foto




Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : [email protected] Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi PPDS IDI Cab. Tangerang Kepada Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang Di Tangerang Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. Tempat , Tgl lahir : .. Alamat Rumah : .. .. No. Telp / Hp : .. Pekerjaan / Jabatan : .. Alamat Kantor : .. .. NPA .IDI / NPAC : .. Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan Spesialis ..

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Tangerang, Pemohon Persyaratan : Fotocopi STR Yang masih berlaku 1 Lembar Fotocopi KTP 1 Lembar Foto 2X3 1 Lembar

Foto





FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA ( MUTASI )

Kepada Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang Di Tangerang Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________________________

Tempat/ Tanggal Lahir : ___________________________________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Telepon : -

NPA IDI / NPAC : 1602._________/ ________, Cabang Tangerang

Pekerjaan / Jabatan : Dokter ___________________

Jabatan dalam IDI : Anggota

Alamat Tempat Tujuan : IDI Cabang ___________________________

Disamping itu yang bersangkutan selama ini : 1. Telah melunasi Iuran IDI sampai dengan bulan ______________ 2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi 3. Sedang/tidak sedang*) menjalani sanksi organisasi 4. Pernah/tidak pernah*) terkena sanksi organisasi Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, Pemohon

Catatan *): Coret yang tidak perlu

Foto





PENELITIAN PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nama : ____________________________________________________ Tempat / Tanggal Lahir : ____________________________________________________ Alamat Rumah : ____________________________________________________ _____________________________________________________ Anggota IDI Cabang : _____________________________________________________ NPA IDI : _____________________________________________________ Berdasarkan : A. Surat Keterangan Sehat Dari : Tanggal : Pemeriksa : Tanda Tangan : Catatan : Dinyatakan dalam keadaan Fisik mental layak praktek / tidak layak praktek, B. Mempunyai Sertifikat PKB, dan telah memperoleh SKP sebanyak . Pemeriksa : Tanda Tangan : Catatan : C. Memiliki moral dan etika yang baik, untuk melakukan tugas sesuai dengan kode etik profesi, serta telah menyatakan tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hokum apapun. Pemeriksa : Tanda Tangan : Catatan : Maka permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek yang bersangkitan dapat diterima / ditolak Alasan penolakan : Saran : Tangerang, _______________________ Sekretaris, Ketua KRIP IDI Cabang Tangerang

Lembar 2

Form IDI Tangerang

Documents

Transcript of Form IDI Tangerang