Dhf Idi Bekasi Dr. Melisa

7/25/2019 Dhf Idi Bekasi Dr. Melisa

1/43

Dr. MELISA ANGGRAENI, MBiomed, Sp.A

Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang

Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah

Elektronik detik.com

Pendidikan :

Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007

Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013

Curriculum Vitae


2/43

Publikasi Ilmiah :Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in

Pediatric Intensive Care Unit (PICU), PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober

2012

Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012

Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44

no 1Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants,

Paediatrica Indonesiana, in press 2014

Penutupan duktus arteriosus paten dengan ibuprofen oral pada bayi cukup

bulan, KONIKA XVI, Palembang, 24-28 Agustus 2014


3/43

Klasifikasi BaruInfeksi Virus Dengue

Melisa Anggraeni

Siloam Hospital Lippo Cikarang


4/43

Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

CRF(%)

Year

Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012

WHO

1966

WHO

1975 WHO

1986 WHO1997

WHO-TDR

2009

WHO-

SEARO

2011

Angka kematian turun signifikan dalam waktu 40 tahun


5/43

Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

IR(cases/100000pe

rsonyears)

Year

IR

IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population

Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012

Dengue morbidity

Year 2000-2010


6/43

Kesulitan menurunkan

morbiditas infeksi dengue

Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia

Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor

Partisipasi masyarakat menurun dalam membantuprogram pengendalian vektor

Peningkatan urbanisasi

Kepadatan penduduk dalam beberapa kota

Perumahan kosong di perkotaan


7/43

Beberapa isu yang beredar

Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD)dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal darisatu penyakit?

Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosisWHO 1997

Kesulitan mempergunakan parameter diagnosisseperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok.

Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan

warning signs untuk mengurangi mortalitas. Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat

belum diklasifikasikan.


8/43

onsensus

Pedoman Tata Laksana Infeksi

Dengue di Indonesia

UKK Infeksi & Ped Tropis IDAI


9/43

WHO Dengue Guidelines

WHO-TDR 2009 WHO-SEARO 2011 WHO-TDR 2012


10/43

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4

Sejak kapan pasien demam?

Perhatikan setiap fase

mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan trombosit

pada setiap fase berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan

pada setiap fase

Fase perjalanan penyakit sangatpenting

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

NS-1

Febrile Critical Recovery


11/43

Virus Dengue

Infection

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiatedfebrile illness

DengueFever

Withouthemorrhage

Withhemorrhage

Dengue

Haemorrhagic Fever

DHF non-shock

DHF withshock (DSS)

Expanded

DengueSyndrome

Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection

WHO SEARO

2011

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.

Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.


12/43

DF/DHF Grade Signs & Symptoms Laboratory

DF Fever with 2 following signs

Headache

Retro-orbital pain

Myalgia

Arthralgia/bone pain

Rash Hemorrhage manifestations

No evidence of plasma leakage

Leucopenia (WBC 5000

cells/mm3)

Thrombocytopenia (150.000

cells/mm3)

Rising hematocrit (5%-10%)

No evidence of plasma loss

DHF I Fever & hemorrhagic manifestation (positive

tourniquete test) and evidence of plasma

leakage

Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising 20%

DHF II As grade I plus spontaneous bleeding Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3Hematocrit rising 20%

DHF* III As grade I or II plus circulatory failure (weak

pulse, narrow pulse pressure (20 mmHg)

hypotensive, restless



DHF* IV As grade III plus profound shock with

undetectable BP & pulse



WHO Classification of Dengue Infection and Grading of Severity

WHO-SEARO 2011


13/43

DBD

fasedema

m

Flu-likesyndromes

EksantemaAkut

Penyakitdiare

Infeksi SSP

Diagnosis Banding DBD fase demam

Influenza,

Campak,

Chikungunya

Chikungunya,

Reaksi obat (drug fever)

Infeksi enterik

Rotavirus

Kejang demam

Ensefalitis

Rubella, campak, Demam skarlatina,

Infeksi meningokokus,


14/43

DD versus DBD

Perembesan plasma DBD ada, DD tidak ada

Syok hipovolemik

DBD dapat disertai syok, DD tidak

Prognosis DD lebih baik daripada DBD

Perdarahan

pada DD ringan

Penting: monitor suhu saatperpindahan fase demam ke

fase syok (hari sakit ke 3-5)

Time of fever

defervescence

TipsPada Demam Dengue:

setelah suhu reda,

klinis & nafsu makan membaik

Hari sakit/demam


15/43

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

Demam tinggi, timbul

mendadak, kontinua,kadang bifasik,

Berlangsung antara 2-7

hari.

Muka kemerahan (facialflushing) , anoreksi,

mialgia dan artralgia.

Nyeri epigastrik, muntah,

nyeri abdomen difus,Kadang disertai sakit

tenggorok.

Faring dan konjungtiva

yang kemerahanDapat disertai kejang

demam.

Manifestasi klinis


16/43


Uji Tourniquette

positif

Petekie spontan,

epistaksisPerdarahan ringan

saluran cerna,

hematuri jarang

Manifestasi perdarahan


17/43Demam Berdarah Dengue DBD)

Fase demam

ruam makulopapular/

morbiliform pada fase awal

sakit & berlangsung singkat

sehingga sering luput dari

pengamatan orang tua.

Fase penyembuhan

petekie konfluens, ruam

kemerahan diselingi bintik

kulit normal (white island in

the sea of red)

Manifestasi perdarahan

Hematom pada bekas pengambilan darah

White island in the sea of red


18/43

RisikoTinggiBayi, lansia

Obesitas

Kehamilan

KomorbidSyok

berkepanjangan

Perdarahan

nyata

Ensefalopati


19/43


Hepatomegali2-4 cm bawah arkus kosta,

tidak disertai ikterus,

lebih sering ditemukan

pada SSD

Kebocoran plasma

efusi pleura

peningkatan nilai hematokrit

penurunan kadar protein

plasma terutama albumin

menimbulkan syok hipovolemi

Foto thorax posisi tegak

Foto thorax posisi right lateral decubitus


20/43

Dengue Shock Syndrome

Compensatedshock

Tachycardia Tachypnea

Pulse rate 2 sec

Cold skin

Decreased urineoutput

Restless

Decompensatedshock

Tachycardia Hypotensive

Narrow of pulserate

Hyperpnea orKussmaul

Cyanosis

Cold and clampskin

Profound shock

Unpalpablepulse,

Undetectableblood pressure


21/43

Takikardia

Diastolikmeningkattanpapeningkatansistolik

Syokterkompensasi

Hipotensiberkepanjangan

HipoksiaSyokdekom

pensasi

Asidosismetabolikberat

Multi organfailure

Profoundshock

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

Sindrom Syok Dengue (DSS)

Perdarahan masif (akibat DIC)Gangguan koagulasiTrombositipenia

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(tsunami storm)


22/43

Komplikasi

infeksi dengue

Manifestasi klinis

yang tidak lazim(unusualmanifestations)

ExpandedDengueSyndrome

Gangguan elektrolit

Kelebihan cairan (fluid overload)

Ensefalopati dengue

Perdarahan hebat (massive bleeding),

Infeksi ganda (dual infections),

Kelainan ginjal,

Miokarditis


23/43

Expanded Dengue SyndromeManifestation yang tidak lazim, dengue dengan

komplikasi, keterlibatan organ lain

Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004

Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494kasus infeksi dengue

Recurrent shock 34 (2.7%)

Prolonged shock 16 (1.3%)

Massive hemorrhages 12 (1.0%)

Fluid overload 21 (1.7%)

Encephalopathy 16 (1.3%)

DIC 3 (0.2%)

Others 6 (0.5%)


24/43

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 >90 Days

NS-1

Virus isolation

RNA detection

IgG primary infection

Serology and virologyof dengue virus infection

IgM primary infection

IgG secondary infection

IgG primary infection

Viremia

IgM secondary infectionIgM

IgG


25/43

Tata laksana Infeksi Dengue

Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue


26/43

Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue

Warning signs

DBD Sindrom

syok dengue

Expanded Dengue

Syndrome

Warning

Signs

Keterlibatan organ

Komplikasi

Ko-morbiditas Ko-infeksi

Tidak perbaikan klinis saat suhu reda

Menolak makan/minum

Muntah berulang

Nyeri perut hebat Letargi, perubahan perilaku

Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,

menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)

Giddines

Pucat, ekstrimitas dingin Diuresis menurun dalam 4-6 jam

YaTidak

Ko-morbiditas

Indikasi sosial

TidakYa Rawat inap

Pulang,

rawat jalan

Pemantauan klinis + lab

Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,

artralgia

Leukopenia (4000/mL)

Terdapat kasus dengue dilingkungannya

Demam


27/43

Warning Signs

Tidak ada perbaikan klinisdetelah demam reda

Menolak makan/minum

Muntah berulang

Nyeri perut hebat

Letargi, perubahan perilaku

Pucat, ekstrimitas dingin

Perdarahan: epistaksis, b.a.b

hitam, hematemesis, menoragia,

bak coklat (haemoglobinuria atau

hematuria) Diuresis menurun selama 4-6

jam

Untuk mendeteksi dini syok


28/43

Tindakanterapi, monitor &

observasi

Demam 2-7 hari,Perhatikan warning

signsTRIASE

Rawat Inap

EmergencyTindakan

segera

Rawat 24 jam :pemantauan

ketat

Rawat Jalan

Pulangpantau selama

demam

Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap

Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue

Perlu dirawat?

Perlu pemantauan?

Rawat jalan?

Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue

Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.


29/43

Cukup minum: air putih,susu, jus buah, elektrolit, air

tajin. Frekuensi b.a.k baiksetiap 46 jam

Parasetamol10mg/kgBB/kali apabilasuhu > 38oC interval 4-6

jam

Hindari pemberianaspirin/NSAID/ibuprofen

Berikan kompres hangat

Istitahat

Nasehat kepada orang tua sebelum

pasien dipulangkan


30/43

Saat suhu turun keadaan anak memburuk,

Nyeri perut hebat,

Muntah terus menerus,

Tangan dan kaki/dingin dan lembab,

Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,

Perdarahan, sesak nafas,

Tidak b.a.k lebih dari 46 jam,

Kejang

Kapan anak harus segera dibawa

kembali ke rumah sakit


31/43

Sangat pentingmendeteksi perembesanplasma untuk mencegah

terjadinya syok

Perembesan plasmaterjadi saat suhu tubuh

turun (time of fever

defervescence)

Penurunan trombositmerupakan indikator

interaksi Ag-Ab masihberlangsung

Syok yang

berkepanjangan tandaterjadi perdarahan masif

Hal-hal yang perlu diperhatikan

pada pasien DBD rawat jalan

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif


32/43

Tata laksana DBD tanpa syok

Istirahat

Pilihan cairan cairan kristaloid isotonik

ringer laktat atau ringer

asetat perembesan plasma

hebat dan dengan cairankristaloid tidak berhasi:berikan koloid

Jumlah cairan Volume rumatan +dehidrasi 5%

Pasien obesitas, penghitungan cairan

berdasarkan berat badanideal

Kecepatan cairanintravena Sesuai kondisi klinis

dan laboratoriumsecara berkala untuk

menghindari kelebihancairan


33/43

Ht

Trombo

Jam

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

6 12 18 24 30 36 42 48

10

6

4

2

0

5ml/kgBB/jam

7ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

1,5ml/kgBB/jam

Kecepatancairan(m

l/jam)

Nama , BB ..kg Rumatan..m//hari=..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ml/jam


34/43

Pemantauan selama perawatan

Tanda-tanda vital Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan

tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali

muntah, perdarahan, dan warning signs

perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awalgejala syok

Pemeriksaan hematokrit dan trombosit awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan

intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali

Pemantauan volume urin upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi


35/43

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi

Berikan oksigen 2-4L/menit

Cek kadar hematokrit

Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Syok teratasiYa

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil

Turunkan IVFD bertahap

7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFD

maksimal 48 jam

setelah syok teratasi

Tidak

Periksa Ht, AGD, gula darah,

kalsium, perdarahan (ABCS)

Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Ht turunHt naik

Bolus ke-2 dg kristaloid atauKoloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20 menit

Perdarahan

Koloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20menit, jika syok

menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Tidak jelas


36/43

Jam ke

Jam

Jenis

Ht %

Urin,ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24

10

8

6

4

2

0

6 jam: .ml

10-5ml/kgBB/jam

5-3ml/kgBB/jam

3-1,5ml/kgBB/jam

1,5ml/kgBB/jam

18 jam: .ml

12 jam: .ml

24 jam: .ml

Ke

cepatan

cairan(m

l/jam)

Syok

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)jam

Nama BBkg Rumatan ml/hari=.ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=ml/jam

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Sindrom Syok Dengue Dekompensasi


37/43

S Sy g p

Berikan oksigen 2-4L/menit

Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)

Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Syok teratasiYa

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil

Turunkan IVFD bertahap

7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFD

maksimal 48 jam

setelah syok teratasi

Tida

k

Evaluasi Ht, AGD, gula darah,

kalsium, perdarahan (ABCS)

Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Ht turunHt naik

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BBdalam 10-20 menit

Perdarahan

Koloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20menit, jika syok

menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Tidak jelas


38/43

Perdarahan

Perdarahan padadengue Nyata: hematom

bekas pengambilandarah, hematemesisdan melena

Tersembunyi(occult/concealedbleeding) : nyeriperut, selanjutnyafeses berwarna hitam Disseminated intravascular coagulation=DIC


39/43

Resusitasi kedua gagal

Perhatikan kadar

hematokrit Kadar Ht tetap tinggiatau meningkat, berikankoloid 10 ml/kgBB dalamwaktu 10-20 menit

Kadar Ht menurun atau

rendah, disertai denganhemodinamik yang tidakstabil: kemungkinanperdarahan berat,berikan transfusi darahsegar atau PRC


40/43

Take home message (1)

Dalam tata laksana kasus infeksi dengue,

diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan

penyakit terutama perubahan fase demam ke

fase kritis.

Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat

berobat jalan, maka skrining dan monitor anak

dengan demam sangatlah penting


41/43

Take home message

Konsensus Pedoman Diagnosis dan Tata

Laksana Infeksi Dengue yang dibuat olehUKK Infeksi & Ped Tropis merupakanharmonisasi WHO dengue guideline 2009dan 2011

Pedoman Nasional Diagnosis dan TataLaksana Infeksi Dengue masih dalam

proses bersama organisasi lainnya


42/43

Take home message (2)

Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat

suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi

dengue pada anak.

Pemberian cairan segera dan adekuat serta

mempertahankan oksigenasi yang baik akan

mencegah perdarahan yang sulit diatasi.


43/43

Dhf Idi Bekasi Dr. Melisa

Documents

Transcript of Dhf Idi Bekasi Dr. Melisa