Curriculum Vitae Nama : Djatnika Setiabudi, dr., MCTM (Trop Ped)., Sp.A(K).

Lahir : Bandung, 1 Januari 1958

Alamat : Jl Muliagraha II/14, Ciwastra-Bandung, HP 0811232417 email: djatnika_setiabudi@yahoo.com

Pekerjaan : Staf Sub-bagian Infeksi/Penyakit Tropik Bagian/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSHS

Pendidikan : - Dokter Umum, FK UNPAD, 1982 - Dokter Spesialis Anak, FK UNPAD, 1992 - Master of Clinical Tropical Medicine (Trop. Ped.) Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, 2003 - Konsultan Infeksi/Penyakit Tropik, 2005

Organisai : - Anggota IDI cabang Bandung - Anggota IDAI cabang Jawa Barat - Sekretaris UKK Infeksi-Penyakit Tropik PP IDAI - Anggota Satgas HIV?AIDS PP IDAI

Djatnika Setiabudi

Sub-Bagian Infeksi / Penyakit TropikBagian/UPF Ilmu Kesehatan AnakFK Unpad - RSUP dr Hasan Sadikin Bandung Pendekatan Diagnosis Demam dengan Ruam pada Anak

PendahuluanMerupakan gejala yang sering dikeluhkan oleh orang tua pasien

Derajat beratnya penyakit bervariasi : self limiting disease -- life-threatening

Apabila salah dugaan pada awal pemeriksaan bisa berakibat fatal: - pasien dan komunitas

PendahuluanPengetahuan mengenai diagnosis banding sangat penting

Pendekatan diagnosis: - Anamnesis yang cermat - pemeriksaan fisik - pemeriksaan penunjang

EtiologiPenyakit infeksi :Virus: Classic viral exanthema: Measles, Rubella, Varicella Zoster Virus (VZV) Parvovirus, Roseola (HHV 6 dan HHV 7) Virus lain: HSV, EBV, HBV, Enterovirus, Dengue

Bacteria: Scarlet fever, Meningococcemia, typhoid Staphylococcal infection (sepsis, toxic shock syndrome)

EtiologiMycoplasmaRickettsia :

Bukan Penyakit infeksi :Alergi : Makanan, obat, toxin, serum sickness

Belum jelas penyebab: Kawasaki disease

Hal penting pada anamnesis..... Data demografis Gambaran dari ruam Riwayat Exposures Riwayat kesehatan sebelumnya Riwayat penyakit pada keluarga Keluhan lain yang menyertai

Hal penting pada anamnesis..... Data demografis:

Usia : neonatus , bayi (infancy), anak lebih besarJenis kelamin Etnis / ras : Penyakit Kawasaki ?Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khasArea geografis tertentu : endemisitas .....

Hal penting pada anamnesis.....Gambaran dari ruam:

Lokasi dan distribusiPerkembangan dan evolusi....Hubungan timbulnya ruam dengan demam sewaktu demam tinggi (morbili) bersamaan dengan turun demam (roseola infantum) Disertai rasa nyeri atau gatal (drug eruptin : gatal!)

Hal penting pada anamnesis.....Exposures:

Kontak dengan yang sakit serupa (rumah, TPA...?)TravelBinatang peliharaan, serangga....Obat-obatan atau tindakan medis lainImmunisasi

Hal penting pada anamnesis.....Riwayat kesehatan sebelumnya:

Riwayat penyakit yang pernah dideritaPertumbuhan dan perkembangan.....Riwayat penyakit yang rekuren

Riwayat penyakit pada keluarga:Penyakit auto imun ?

Hal penting pada anamnesis.....Keluhan lain yang menyertai:

Keluhan setempat (mengarah ke penyakit pada organ spesifik)

Keluhan sistemik (penyakit multiorgan/multisistem)

Hal penting pada pemeriksaan fisik.....Keadaan umum/derajat beratnya penyakitKarakteristik dari ruamApakah disertai enantemPemeriksaan fisik lain yang ditemukan

Hal penting pada pemeriksaan fisik.....Keadaan umum/derajat beratnya penyakit:Meningococcemia, Staphylococcal Toxic syndrome

Karakteristik dari ruam:Macular, Papular, Maculo-papularVesicula, Pustula, BullaPetekie atau purpuraEritroderma : difus atau terlokalisir

Nonblanching lesions petekie, purpura, dan ekimosis berbeda dalam ukuran Petekie diameter < 2 mm purpura ukuran 2 mm - 1 cm ekimosis diameter >1 cm

Hal penting pada pemeriksaan fisik.....Apakah disertai enantem:Rongga mulut : HFMD ? Buccal mucosa, Palatum, Faring dan tonsilGenital mucosa

Pemeriksaan fisik lain yang ditemukan:Arthritis, kelainan pada mata, jantungHepatomegali, splenomegali, limfadenopati

Diffential diagnosis of fever and rash

VirusesBacteriaOtherMaculo/papular Measles, rubella, HHV-6, DengueEBV, HBV, HIV, enterovirusGABHS(scarlet fever)Salmonella, Lyme,Mycoplasma pneumoniaeRickettsiaVesicular, bullousVZV, HSV, EchovirusCoxsackievirus A, B(HFMD)Impetigo (GAS)PetechialHemorrhagic fever, CMV, EBV, VZVenterovirusSepsis (N.men, S.pneu,Hib)Rat bite fever RickettsiaDiffuse erythrodermaDengueGABHS (scarlet fever)TSSC. albicans

Morbili (Measles)Gambaran klinisMasa inkubasi:: 10-12 hariTiga stadium : prodromal erupsi - konvalesensStadium Prodromal: 3-5 hari 3 C (coryza, conjunctivitis , cough), Fever, Koplicks spotsStadium erupsi Ruam khas: - Ruam makulo-papular eritrematosus - bersifat konfluens-menyeluruh - Mulai dari belakang telinga (kepala) badan dan lengan atas tungkai bawah selama 3 hari seluruh tubuh

Manifestasi Klinis Morbili

Koplicks spotsconjunctivitisPenyebaran ruam dari arah kepala ke tungkai bawahMeasles

Morbili Komplikasi:Otitis media akut (10-15%)Pneumonia interstitialis (50-75% dg kelainan radiologis) Mokarditis and perikarditisEncefalitis (1/1000 kasus) 7-10 hari setelah timbul ruam (1/3 meninggal, 1/3 cacat, 1/3 sembuh sempurna)Subacute sclerosis panencephalitis (SSPE) (0.2-2 /100000 infeksi virus morbili, rata-ratainkubasi 7 thn) CFR hampir 100% setelah 6 9 bulan

Scarlet fever - ScarlatinaGambaran klinis

Onset akut mendadakDemam tinggiNyeri tenggorokanKadang-kadang nyeri perutFaringitis, umumnya beratPembesaran kelenjar getah bening

Scarlet fever - ScarlatinaRuam - khasEritroderma difus (red sandpaper)Ruam timbul dalam waktu < 2 hari setelah onset gejala awalRuam konfluens sekitar dagu dan dahi, circumoral palorUsually involves palms and soles of feet

Scarlet fever - ScarlatinaPada lidah ada selaput tebal warna putin, (white strawberry tongue)

Setelah beberapa hari selaput mengelupas, tinggal tonjolan papila (red strawberry tongue)

Pintpoint petechiae in the flexures produce a linear purpuric pattern (pathognomonic) = Pastias lines

Scarlet fever - ScarlatinaSetelah 1 minggu ruam mengalami deskuamasi, terutama di lengan dan kaki

Masa inkubasi: 3 14 hari

Demam Panas tinggi mendadak Menghilang hari ke-3 atau 4 sembuh atau Berkurang hari ke-3 atau 4 lalu timbul lagi setelah 1 - 3 hari seperti pelana onta Total lama demam 5 7 hariDemam Dengue (1)

Gejala lain :

nyeri kepala, nyeri retroorbital (belakang mata)

Nyeri sendi, tulang, punggung (backborne fever)

Lemah, malaise

Flushing (tampak kemerahan): muka, leher

Fotofobi (silau), sakit menelan, batuk

Demam Dengue (2)

Ruam kulit:

Ruam primer: bercak seperti penyakit campak (makulopapular) terdapat di daerah dada , lipat sendi

Ruam sekunder: Setelah hari ke-4,tersering hari ke-6 atau 7 Makulopapular / ptekiae / purpurik / campuran Konfluen, biasanya kaki dan tangan Kadang-kadang gatalDemam Dengue (3)

Perdarahan ?

meskipun tidak biasa, bisa didapatkan perdarahan: - ptekiae (bintik-bintik perdarahan pada kulit) - epistaksis (perdarahan dari hidung,mimisan) - perdarahan gusi, muntah / berak darah - menorrhagi (perdarahan haid yang bertambah)

Demam Dengue (4)

Pola panas Demam DengueRuam primerRuam sekunder

Infeksi Virus Dengue FlushingPetekie

Ruam sekunder (convalescent rash)

MeningococcemiaEtiologi : Neisseria meningitidis (meningokokus)

Manifestasi klinis :

Demam akut, mendadak tinggi

Manifestasi perdarahan : petekie, purpura (fulminan)

Cepat progresif menjadi berat meningitis, sepsis, syok septik

Meningococcemia

Varicella /chickenpox Gambaran klinisProdromal:1-2 hari,demam ringanPerkembangan dari papula eritromatosus Vesikel Pustula KrustaPenyebaran ruam dari badan ke muka leher dan axtremitasPruritus +++Selaput lendir mukosa dapat terkenaSpesifik: pada satu waktu tertentu terdapat berbagai macam ruam

Varicella /chickenpoxComplicationsPneumonia (Rare in children, high mortality in immunocompromised host)

Cerebellar ataxia (1/4000 in

Varicella /chickenpoxComplications Superinfections - locally with S. aureus or GABHS : cellulitis - systemic with GABHS : sepsis, necrotizing fasciitis, Streptococcal Toxic Shock SyndromeReye syndrome Persistant vomiting, decreasing mental status, liver failure. Associated with salicylate-containing products Avoid aspirin in varicella !!!

Hand-foot-mouth DiseaseEtiologi : - coxackie virus type 16 (A 16) >> - enterovirus 71 ensefalitis - lain-lain: A5, A7, A9, A10, B2, B5

Demam, nyeri tenggorok, salivasi

Self-limiting, terapi simptoomatik

HFMDHMFD

KAWASAKI diseaseFirst described in 1967Incidence: 67 cases /100000 in Japan 5.6 cases/100000 in the USA85% in children < 5 years (peak 18-24 mo) -- Rarely occurs in adolescent, adults or children < 6 mo M/F ratio 1.4:1Occurs often in late winter and springEtiology: UKNOWNPathophysiology: Superantigen theory causing an intense vasculitis

KAWASAKI diseaseDiagnosis: fever lasting more than 5 days, plus 4 of the following 5 criteria (other illnesses with similar clinical signs must be excluded):Polymorphous rash

Bilateral conjunctival injection

One or more of the following mucous membrane changes:- Diffuse injection of oral and pharyngeal mucosa- Erythema or fissuring of the lips- Strawberry tongue

KAWASAKI diseaseAcute, nonpurulent cervical lymphadenopathy (one lymph node must be >1.5 cm)

5. One or more of the following extremity changes: - Erythema of palms and/or soles - Indurative edema of hands and/or feet - Membranous desquamation of the fingertips

Polymorphous rash KAWASAKI disease

One or more of the following extremity changes:

Erythema of palms and/ or solesIndurative edema of hands and/or feetMembranous desquamation of the fingertips

Bilateral conjunctival injection

Strawberry tongue

Erythema or fissuring of the lips

nonpurulent cervical lymphadenopathy

Ringkasan

Children who present with fever and rash Group 1 : children with symptoms of serious illness who require immediate intervention. Group 2 : children with a clearly recognizable-and usually benign- viral syndrome. Group 3 : children who present early in the course of the disease, when the clinical picture and physical findings are nonspecific, and those with undifferentiated rashes with fever.

Key Questions:Acute or Chronic (Recurrent)? When did it start? Pattern of Spread? Sick or Well? Pruritic? Medications? Exposures?

Describe What You SeePattern/Distribution Diffuse or Localized? Mucous Membranes? Palms & Soles? Exposed vs. Unexposed Areas?

Individual Lesions Color Size Blanches? Characteristics

Other Physical Findings

Common Primary Skin LesionsMacule : Circumscribed area of change in normal skin color, with no skin elevation or depression; may be any size

Papule : Solid, raised lesion up to 0.5 cm in greatest diameter

Nodule : Similar to papule but located deeper in the dermis or subcutaneous tissue; differentiated from papule by palpability and depth, rather than size

Plaque : Elevation of skin occupying a relatively large area in relation to height; often formed by confluence of papules

Common Primary Skin LesionsVesicle : Circumscribed, elevated, fluid-containing lesion less than 0.5 cm in greatest diameter; may be intraepidermal or subepidermal in origin

Bulla : Same as vesicle, except lesion is more than 0.5 cm in diameter

Pustule : Circumscribed elevation of skin containing purulent fluid of variable character (i.e., fluid may be white, yellow, greenish or hemorrhagic)

**