FORM EDUKASI PASIEN BEDAHDIAGNOSIS : KOLELITIASISDokter Pelaksana Tindakan:

Pemberi Informasi

:

Penerima Informasi /

:

Pemberi persetujan*

No.Jenis InformasiTanda Tangan

PasienDokter

1.Diagnosis

Definisi: Penyakit batu pada kandung dan atau saluran Empedu.

2.Dasar Diagnosis

Anamnesis

Mual, muntah, demam, rasa tidak enak pada saluran pencernaan, nyeri yang sangat di ulu hati, perut atas sebelah kanan yang hilang timbul atau terus menerus. Nyeri dapat menjalar ke punggung bagian tengah, tulang belikat dan puncak pundak. Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan diperut kanan atas, dan semakin nyeri apabila disertai menarik napas panjang. Hati teraba, dan mata kuning. Pemeriksaan Penunjang

Ultrasonografi, Foto rontgen perut, kolesistografi

3.Tindakan Kedokteran

Operasi Kolesistektomi (Pengangkatan batu empedu)

4.Indikasi Tindakan

Apabila batu empedu lebih besar dari 2 cm dan atau disertai gejala-gejala yang disebutkan pada poin anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

5.Tata CaraMembuka bagian perut (laparotomy) kemudian membuka kandung dan atau saluran empedu selanjutnya mengambil batu dan menutup kembali kandung empedu dan perut.

6.Tujuan

Mengambil batu yang terdapat di kandung dan atau di saluran empedu.

7.RisikoInfeksi, Perdarahan, Nyeri pasca pembedahan.

8.KomplikasiPecah atau bocornya kandung dan atau saluran empedu, infeksi pada selaput selaput perut, mata menjadi berwarna kuning, dan Kanker empedu.

9.PrognosisKeberhasilan pengobatan bergantung pada keadaan penyakit pasien sebelum operasi.

10.Alternatif & RisikoSfingterotomy endoskopik, resikonya gagal mengeluarkan batu yang besar.

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda tangan di kolom kanan dan telah memahaminya.Pasien

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya ..................., nama.................., umur... tahun, laki-laki / perempuan*, alamat........................................................................................ dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukannya tindakan...............................................................................bernama .............................................., umur............tahun, laki-laki / perempuan, alamat ....................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk faktor risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

..............................., tanggal.............................. pukul................................

Yang menyatakan *Saksi :

(.........................................) (.........................................) (.........................................)