8/16/2019 Form Deteksi Dini IVA-SADANIS

1/7

FORM B

CATATAN MEDIS

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Nomor Klien :…………

Nama : ……………………………….. Perkawinan Pasangan …kali

Umur : …….. Tahun Klien …kali

Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................

 Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................

Berat Badan : …….. Kg umlah anak kandung :…….

Tinggi Badan : …….. !m

 Alamat : ……………………………….. "T#"$ :…………….. %esa#Kelurahan ………………...

&a Tidak &a Tidak

  ' (enstruasi )*+ tahun ' Kehamilan pertama - tahun

  ' Usia pertama /erhu/ungan seksual )*0 tahun ' Pernah men1usui

' Sering keputihan ' Pernah melahirkan

' (erokok ' (elahirkan 23 kali

  ' Terpapar asap rokok * jam sehari ' (enikah * kali

  ' Sering konsumsi /uah 4 sa1ur 5 porsi#hari6 ' KB hormonal

  ' Sering konsumsi makanan /erlemak 7 Pil tahun

  ' Sering konsumsi makanan /erpengawet 7 Suntik tahun  ' Kurang akti8itas 9isik 5- menit#hari6 ' "iwa1at tumor jinak pa1udara

  ' Pernah Pap smear ' (enopause tahun

  ' Sering /erganti pasangan ' ;/esitas 5

8/16/2019 Form Deteksi Dini IVA-SADANIS

2/7

  "ujuk untuk pemeriksaan lanjutan

8/16/2019 Form Deteksi Dini IVA-SADANIS

3/7

8/16/2019 Form Deteksi Dini IVA-SADANIS

4/7

Form C

KARTU DETEKSI DINI

KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

Puskesmas/Polines/Pus!u/"PM###################

###

NIK:No Register:Nama$Umur:Alamat:

 Tanggal Pemeriksaan:

Hasil penapisan PayudaraNormalBenjolanKelainan Payudara lain ................................

Hasil Penapisan Leer RaimNormalI!A "#$%uriga Kanker Leer raim

Kelainan ginekologi Lain..............................

 Tindak lanjutKontrol ulang :

 Terapi: .............................................

&irujuk ke:..............................................

Nama petugas: ............................No.Kontak person petugas : .............................

8/16/2019 Form Deteksi Dini IVA-SADANIS

5/7

For# D

FORMULIR RE*ISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

PUSKESMAS

Pu"!e"#a" + ,,,,,,,,

Ka-upaen + ,,,,,,

Pro.%n"% + ,,,,,//

Bulan + ,,,,//

No T$l No/ Re$ Na#a U#ur Ala#a

Ha"%l Pe#er%!"aan Payudara Ha"%l Pe#er%!"aan Le0er Ra0%#

Keeran$anNormal

D%ruju! D%ruju!

Papsmear 

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]  

*

+

-

3

C

0

D

E

*

dst

T;TA=

………………,

Kepala Puskesmas …………………… #

…………………………………

N

8/16/2019 Form Deteksi Dini IVA-SADANIS

6/7

For# E

FORMULIR RE*ISTER I(A POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI PUSKESMAS1RS

Pu"!e"#a"1RS + ,,,,,,,,

Ka-upaen + ,,,,,, Bulan + ,,,,//

Pro.%n"% +,,,,,/ Ta0un + ,,,,

No No/ Re$ Nama Alamat Umur  

Pelaksanaan Krio  Alasan Kunjungan Ulang

Keterangan

Pos Neg Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]  

T;TA=

………………,

Kepala Puskesmas …………………… #

…………………………………

8/16/2019 Form Deteksi Dini IVA-SADANIS

7/7

N