1

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI KEAHLIAN

(SKA)

BADAN SERTIFIKASI KEAHLIAN

PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA

(BSA-PATI)

Sekretariat :

Jl. Angkasa No. 20 E-F

Kemayoran-Jakarta Pusat 10610

Telp. : 021-42870150

Fax : 021-42870156 Email : lspati@pati.or.id

No. Pendaftaran

2

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI

Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah

Di .......................

Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut :

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

.................... , ............................ 20 . Hormat saya,

( . ) Nama Jelas

Nama

Alamat

Kelurahan : Kecamatan :

Kota/Kabupaten : Propinsi :

No.telp. Fax : Email :

BIDANG SUBBIDANG KODE KUALIFIKASI

MUDA MADYA UTAMA

ARSITEKTUR

ARSITEK AA100

DESAIN INTERIOR AA200

ARSITEK LANSEKAP AA300

TEKNIK ILUMINASI AA400

SIPIL

TEKNIK SIPIL AS100

STRUKTUR AS200

TRANSPORTASI

PERENCANA JALAN AS301

PERENCANA JEMBATAN AS302

PELAKSANA JALAN AS306

PELAKSANA JEMBATAN AS307

PENGAWAS JALAN AS311

PENGAWAS JEMBATAN AS312

SUMBER DAYA AIR AS400

GEOTEKNIK AS500

GEODESI AS600

MEKANIKAL

TEKNIK MESIN AM100

SISTEM TATA UDARA & REFIGERASI AM200

SISTEM PLAMBING AM300

SISTEM TRANSPORTASI DALAM GEDUNG AM400

ELEKTRIKAL TEKNIK TENAGA LISTRIK AE100

TEKNIK ELEKTRONIKA & TELEKOMUNIKASI AE200

TATA LINGKUNGAN TEKNIK LINGKUNGAN AT100

WILAYAH PERKOTAAN AT200

BIDANG LAIN-LAIN

MANAJEMEN

MANAJEMEN KONSTRUKSI AL101

MANAJEMEN PROYEK AL102

QUANTITY SURVEYOR AL200

APRAISAL AL300 PERAWATAN BANGUNAN AL400

K3 KONSTRUKSI AL500

Pas foto

3x4

3

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

1. Nama :. 2. Tempat & Tgl Lahir :. 3. Alamat

Jalan :.

Kelurahan/Desa :.

Kecamatan :.

Kota/Kabupaten :.

Propinsi :. 4. No.Ktp :.

5. Riwayat Pendidikan

N0. Tingkat

Pendidikan Nama Perguruan Tinggi/Sekolah

Jurusan Kota Tahun Lulus

No. Ijazah

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

No. Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai

Kontrak Mulai Selesai Jabatan

..,..20

()

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

4

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :.

2. Jabatan :.

3. Alamat :.

.

4. Telp./HP :.

5. E-mail :.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang

telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.

c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan

tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar

ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia

dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,..20

Yang membuat pernyataan,

materei 6000

(...)

5

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

..,.20.

Nomor :

Lampiran :

Kepada Yth. :

Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional

Di

Jakarta

Perihal : Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA sesuai dengan

berkas dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon

()

6

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

Daftar Berkas Dokumen Lampiran

Nama Pemohon :

Surat Tanggal :

No. DOKUMEN ADA/TIDAK ADA

ADA TIDAK ADA

1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh

lembaga pendidikan

2. Daftar pengalaman kerja

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

pemohon yang masih berlaku

4. Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP) perseorangan

5. Surat pernyataan kebenaran data dokumen