Form Assessment

FORM ASSESSMENT & PLANIsilah data-data pasien yang termasuk dalam “Assessment & Plan”! (Penulisan mengikuti format di bawah ini)

ASUHAN KEFARMASIAN (PHARMACIST’S CARE PLAN)

Inisial Pasien : Tn. D

2. Masalah aktual dan potensial3. Pemantauan efek terapi obat

4. Kepatuhan pasien5. Pemilihan obat

6. Penghentian obat7. Efek samping obat

8. Interaksi obat

NO. TANGGAL URAIAN MASALAHTINDAKAN

(USULAN PADA KLINISI, PERAWAT, ATAU PASIEN)1. 18 Mei 1. Pasien lemah; dilakukan pemberian normal saline untuk

mrnggantikan cairan tubuh yang hilang sehingga keadaan pasien kembali normal; ESO : edema dan hipertensi;

2. Sesak nafas; tidak dilakukan terapi3. hipertensi, bengkak dan takikardia; diberi furosemide dan

spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah

4. Demam; tidak dilakukan terapi5. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan levofloxacine, ESO : Kadar

bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, Mual, aritmia jantung, palpitasi, takikardia ventrikular

6. Batuk berdahak; tidak dilakukan terapi7. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke lambung

sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual, muntah

1. Dilakukan pemantauan terhadap edema dan tekanan darah

2. Bertanya pada doketr kenapa tidak diterapi; seharusnya diberi LAAC+LABA/ICS+SABA

3. Monitor ketat pada elektrolit pasien, asam urat, tekanan darah

4. Bertanya pada doketr kenapa tidak diterapi; seharusnya diberi parasetamol

5. Dilakukan pemantauan Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, Mual, aritmia jantung, palpitasi, takikardia ventrikular

6. Bertanya pada doketr kenapa tidak diterapi; seharusnya diberi gliseril guaiakolat

7. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah

2. 19 Mei 1. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO : mual, muntah, Takikardia, palpitasi, bronkitis,

1. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah, Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu

Bronkokonstriksi, muntah2. hipertensi dan takikardia; diberi furosemide, digoksin dan

spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah

3. Pemberian combivent; ESO : Takikardia, palpitasi, bronkitis, Infeksi saluran nafas

4. Thrombolytic; Pemberian asetosal; ESO : Bronchospasm, hepatotoxicity, mual, merusak ginjal, muntah

5. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan levofloxacine, ESO : Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, Mual, aritmia jantung, palpitasi, takikardia

6. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke lambung sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual, muntah

diberikan memperparah PPOK2. Monitor ketat pada elektrolit pasien, asam urat, tekanan

darah3. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan SABA dan

SAAC karena hanya perlu diberikan prn;4. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan

memperparah PPOK bisa diberikan atelplase5. Dilakukan pemantauan Kadar bilirubin, muntah,

mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, Mual, aritmia jantung, palpitasi, takikardia

6. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah

3. 20 Mei 1. Infeksi; diberi Ceftriaxone, ESO : Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN; Penghentian levofloxacin

2. hipertensi dan takikardia; diberi furosemide, digoksin dan spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah

3. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO : mual, muntah, Takikardia, palpitasi, bronkitis, Bronkokonstriksi, muntah

4. Pemberian combivent; ESO : Takikardia, palpitasi, bronkitis


1. Bertanya pada dokter, padahal belum 7 hari sudah dihentikan levofloxacin


3. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah, Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu diberikan memperparah PPOK

4. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan SABA dan SAAC karena hanya perlu diberikan prn

5. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah6. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan

memperparah PPOK bisa diberikan atelplase

6. Thrombolytic; Pemberian asetosal; ESO : Bronchospasm, hepatotoxicity, mual, merusak ginjal, mual dan muntah

4. 21 Mei 1. Infeksi; diberi Ceftriaxone, ESO : Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN

2. Penghentian Combivent dan GG3. Batuk berdahak; n asetil sistein; ESO : mual, muntah,

Takikardia, palpitasi, bronkitis, Bronkokonstriksi, muntah

4. hipertensi dan takikardia; diberi furosemide, digoksin dan spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah ; furosemid diberikan secara per oral


6. Hipokalemia; pemberian KSR; ESO : Mual, muntah7. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke

lambung sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual, muntah

1. Sesuai indikasi, monitoring kadar bilirubin, SGPT, SGOT, BUN, mual dan muntah

2. Ditanyakan ke dokter3. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,

Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu diberikan memperparah PPOK


5. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan memperparah PPOK bisa diberikan atelplase

6. Sesuai inidikasi, pasien mengalami kekurangan kalium7. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah

5. 22 Mei 1. Pasien sesak, diberi combivent, aminofilin dan budesonide; ESO : Infeksi saluran nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis

2. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan ciprofloxsacin, ESO : Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia

3. Thrombolytic; Pemberian asetosal; ESO : Bronchospasm,

1. Sudah sesuai, karena pasien kembali sesak2. Bertanya pada dokter tentang pemberian ciprofloxsacin3. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan

memperparah PPOK bisa diberikan atelplase4. Monitor ketat pada elektrolit pasien, tekanan darah5. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah6. Sesuai inidikasi, pasien mengalami kekurangan kalium7. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,

hepatotoxicity, mual, merusak ginjal, mual dan muntah4. Hipertensi, aritmia ; diberi furosemide, digoksin dan

spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah ; furosemid dihentikan


6. Hipokalemia; pemberian KSR; ESO : Mual, muntah7. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO :

mual, muntah, Takikardia, palpitasi, bronkitis, Bronkokonstriksi, muntah

Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu diberikan memperparah PPO

6. 23 Mei 1. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan ciprofloxsacin, ESO : Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia


3. diberi combivent dan budesonide; ESO : Infeksi saluran nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis, dihentikan aminofilin


5. aritmia; diberi digoksin; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah ; spinorolakton dihentikan

1. Bertanya pada dokter tentang pemberian ciprofloxsacin


3. Ditanyakan ke dokter combivent perlu diberikan atau tidak, kenapa aminofilin dihentikan


5. Monitor ketat pada elektrolit pasien, tekanan darah6. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah7. Sesuai inidikasi, pasien mengalami kekurangan

kalium


7. Hipokalemia; pemberian KSR; ESO : Mual, muntah; dosis diturunkan

7. 24 Mei 1. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan ciprofloxsacin, ESO : Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia


3. diberi combivent, aminofilin dan budesonide; ESO : Infeksi saluran nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis,

4. hipertensi dan aritmia; diberi digoksin dan spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah; dosis spinorolakton diturunkan



7. Hipokalemia; pemberian KSR; ESO : Mual, muntah8. Anti muntah; pemberian metokloperamid; ESO :

Gangguan ekstra piramidal, mual



3. Ditanyakan ke dokter combivent perlu diberikan atau tidak

4. Monitor ketat pada elektrolit pasien, tekanan darah5. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan

memperparah PPOK bisa diberikan atelplase6. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah7. Sesuai inidikasi, pasien mengalami kekurangan

kalium8. Monitor ketat menghambat kerja digoksin

8. 25 Mei 1. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan ciprofloxsacin, ESO : 1. Bertanya pada dokter tentang pemberian

Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia


3. diberi combivent dan budesonide; ESO : Infeksi saluran nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis; aminofilin dihentikan

4. hipertensi dan aritmia; diberi digoksin dan spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah


6. Ranitidin dihentikan7. Anti muntah; pemberian metokloperamid; ESO :

Gangguan ekstra piramidal, mual8. KSR dihentikan

ciprofloxsacin2. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,




memperparah PPOK bisa diberikan atelplase6. Bertanya pada dokter7. Monitor ketat menghambat kerja digoksin8. Sesuai indikasi kalium sudah normal

9. 26 Mei 1. Infeksi; diberi Ceftriaxone, ESO : Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia; ciprofloxsacin dihentikan


3. diberi combivent dan budesonide; ESO : Infeksi saluran nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis; aminofilin





memperparah PPOK bisa diberikan atelplase

dihentikan4. hipertensi dan aritmia; diberi digoksin dan spironolakton;

ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah



7. Anti muntah; pemberian metokloperamid; ESO : Gangguan ekstra piramidal, mual

6. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah7. Monitor ketat menghambat kerja digoksin

10. 27 Mei 1. Infeksi; diberi Ceftriaxone, ESO : Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia; ciprofloxsacin dihentikan


3. diberi combivent dan budesonide; ESO : Infeksi saluran nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis; aminofilin dihentikan

4. aritmia; diberi digoksin; ESO : artimia ; spinonolakton dihentikan


1. Sudah sesuai2. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,



4. Monitor ketat pada detak jantung pasien, ditanyakn ke dokter kenapa spinorolakton dihentikan


6. Sudah sesuai7. Monitor ketat menghambat kerja digoksin

6. Ranitidin dihentikan7. Anti muntah; pemberian metokloperamid; ESO :

Gangguan ekstra piramidal, mual

MONITORING

NO. PARAMETER TUJUAN MONITORING

1. Elektrolit pasien Mencegah pasien lemas2. Tekanan darah Mencegah komplikasi lebih lanjut3. Asam urat Mencegah komplikasi lebih lanjut4. Transaminase hati Mencegah kerusakan hati5 Bengkak Mencegah komplikasi lebih lanjut6 Bilirubin Mencegah kerusakan hati7 Denyut jantung Mencegah kerusakan jantung8 Kreatinin Mencegah kerusakan ginjal9 Mual dan muntah Mengurangi penderitaan pasien

10 Kolesterol, LDL Mencegah anoreksia11

LEMBAR KONSELING No. Sasaran

KonselingUraian Rekomendasi/Saran

1. Pasien Obat-obatan yang dikonsumsi dapat menyebabkan mual, muntah, jantung berdebar, bengkak, tidak nafsu makan dan sering kencing

Tidak usah khawatir

2. Perawat ESO obat bermacam-macam Perlu dilakukan monitoring ketat3. Dokter Beberapa obat dapat diganti karena ESO

nya memperburuk keadaan pasien, beberapa obat kurang tepat

Ditanyakan ke dokter dan berdiskusi masalah obat

penggunaanya4.

Keterangan: yang menjadi sasaran konseling bisa pasien/keluarga pasien/perawat

Form Assessment

Documents

Transcript of Form Assessment