Formulir untuk Desa

REKAPITULASI GAGASAN KELOMPOK (PEREMPUAN / CAMPURAN*) Tahun Anggaran ………….………………..

Provinsi : ………………………. Kecamatan : …………………..Kabupaten : ………………………. Desa : …………………..

No. Jenis Kegiatan Lokasi Uraian Manfaat

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tanggal : ………………….Keterangan :

1.

2.

3.

4. A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

5. * Coret yang tidak perlu

(…………........) (……..……..……..) (…………….…..)KPM-D/K Bidang Non Teknis Ketua TPK Sekretaris TPK

Target Volume Kegiatan

Total Penerima Manfaat (orang)

Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang)

Kesanggupan Swadaya

Gagasan berasal dari

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM

Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan

Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/dusun

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.3