Form Rekapitulasi Data Pasung

REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT 2014

DINAS KESEHATAN KABUPATEN: LOMBOK TIMUR

Nomor Registrasi Kasus Nama Jenis Kelamin Alamat Diagnosis Jiwa Tahun Awal Sakit Riwayat Pengobatan Layanan Kesehatan

Dituliskan minimal 2 kata Laki-laki (L) HH/BB/TTTT Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ

1 2014 Siti Aminah X 53 Desa Sukadana, Kec. Terara ya Skizoprenia 1993 ya RSJ

2 Kenep X 65 ya Skizoprenia 2006 tidak

3 Ayub X 65 ya Skizoprenia 2004 tidak

4 Farida Royana X 36 ya RM + Psikotik tidak

5 Aq. Suandi X 53 ya Skizoprenia 2004 ya RSJ

2015

6

Tanggal Lahir/Usia

Gangguan Jiwa

Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas

Perempuan (P)

Lengkap Desa dan Kecamatan

Ya/Tidak

Karang Majeluk, Dsn. Buntiang Utara, Desa Bungtiang Sakra Barat

Benyer Lauk, Desa Telaga Waru, Kec. Pringgabaya

Timbadaya RT 18 RW 07 Teros, Kec. Lab. Haji

Dasan Manggis, Dusun Aiq Dewa Utara, Desa Aiq Dewa, Pringgasela

Frekuensi Inisiator Pasung Dilepaskan

Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya terus menerus/sesekali Lainnya Ya/Tidak

X terus menerus 2013 Keluarga X tidak

X 2013 keluarga X tidak

X terus menerus 2010 keluarga X X tidak

X terus menerus 2013 keluarga X tidakj

X terus menerus 2001 keluarga X X tidak

Cara Pemasungan(boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X))

Tahun Awal pemasungan

Alasan Pemasungan(boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X))

Keluarga/Masyarakat/Lainnya

Riwayat tindak kekerasan

Perilaku kacau yang bisa membahayakan pasien

Pengobatan

PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Ya/Tidak

Petugas yang Melepaskan

Pemasungan Kembali

REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN: LOMBOK TENGAH

Nomor Registrasi Kasus Nama Jenis Kelamin

Dituliskan minimal 2 kata Laki-laki (L) Perempuan (P) HH/BB/TTTT

1 Kamilah X 35

2 L. Ahmad Fikri X 28

Tanggal Lahir/Usia



Alamat Gangguan Jiwa Diagnosis Jiwa Tahun Awal Sakit Riwayat Pengobatan Layanan Kesehatan

Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ Balok kayu

ya RSJ, 6 bln yl

Kel. Prapen, Kec. Praya ya skizoprenia 1994 tidak



Ya/Tidak

Dsn. Mesaleng, Desa Bagu, Kec. Pringgarata

ya

Frekuensi Inisiator Pasung

Rantai Tali Kurung Lainnya terus menerus/sesekali

X terus menerus 2013 keluarga

X terus-menerus 2005 keluarga




Dilepaskan Pengobatan

Lainnya Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ PKM

X tidak

X tidak





Pengobatan

Rujuk RSU Rujuk RSJ Ya/Tidak

Pemasungan Kembali


DINAS KESEHATAN KABUPATEN: LOMBOK UTARA

Nomor Registrasi Kasus Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir/Usia


1 Ikmaludin x 30

2 Sariadii x 19

3





Santong, KLU ya S. simplex tidak

ya s. paranoid tidak x



Ya/Tidak

Dsn. Sejuik RT 03 Dsn. Rempek, Gangga



x terus menerus keluarga

terus menerus keluarga






x ya pkm

ya pkm





Pengobatan


3/7/2014

20-11-13

Pemasungan Kembali


DINAS KESEHATAN KABUPATEN:



1 Wardah X 21

2 Sahram X 65

Tanggal Lahir/Usia





ya Skizoprenia 2000 tidak

ya Skizoprenia 1998 ya RSJ



Ya/Tidak

Dusun Batu layar Barat, Kec. Batu Layar

Dusun Glansar, desa mambalan, Kec. Gn. Sari




X terus menerus 2008 Masyarakat






X tidak

X tidak





Pengobatan


Pemasungan Kembali




Dituliskan minimal 2 kata Laki-laki (L) Perempuan (P) HH/BB/TTTTRegistrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas






Ya/Tidak

Pengobatan


Pemasungan Kembali


DINAS KESEHATAN KOTA BIMA



1 Ruslin X 35 th

Tanggal Lahir/Usia



Alamat Diagnosis Jiwa Tahun Awal Sakit Riwayat Pengobatan Layanan Kesehatan


ya Skizophrenia 1998 tidak

Gangguan Jiwa



Ya/Tidak

RT 15 RW 03 Kelurahan Rabadompu Timur Kec. Rasanae Timur



X tidak





Pengobatan


Pemasungan Kembali


DINAS KESEHATAN KABUPATEN: BIMA



1 Iskandar x 37

2 Syafrudin x 28

3 Junaidin x 22

4 Arifudin x 30

5 Rafidin x 16





ya S. Paranoid 19 th yl tidak

ya S. Ytt tidak

Langgudu ya S. Paranoid 2014 tidak

ya S. Simpleks 2012 tidak x

Soromandi ya S. Ytt tidak x



Ya/Tidak

Dsn. Oilonco, Ds. Korumbu Langgudu

Dsn. Tiga, Ds. Dena kec. Madapangga

Dsn. Rape, Langgudu



x terus menerus 19 th yl keluarga

x terus menerus 1 bln keluarga

x terus menerus 1 bln keluarga

terus menerus 2012 keluarga

terus menerus 2 bln keluarga






x ya pkm

x ya pkm

x ya pkm

x ya pkm

x ya pkm





Pengobatan


20/3/14

24/3/14

25/4/14

mei 2014

16/6/14

Pemasungan Kembali


DINAS KESEHATAN KABUPATEN: DOMPU



1 H.M Said X 65 th

2 Yusuf Jafar X 67 th

3 Hendro X 28 th

4 M. Amin Tahir X 63 th

5 X 60 th

6 X

7 Syarifudin X 38 th

8 Arif Rahman (Dore) X 14 th

Tanggal Lahir/Usia




Lengkap Desa dan Kecamatan Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ

ya skizophrenia 1997 PKM

ya skizophrenia PKM

ya skizophrenia PKM

ya skizophrenia PKM

ya skizophrenia PKM

ya skizophrenia PKM

ya skizophrenia PKM

RT 3, Dusun Tengah ya skizophrenia PKM

Ya/Tidak

Jl. Lintas Sumbawa Dsn. O'O Barat Desa O'O Kec. Dompu

Magenda, Kel. Potu, Kec. Dompu

Dususn Owo, Desa Mbawi, Kec. Dompu Timur

Dsn Owo Desa Mbawi. Kec. Dompu Timur

Dsn. Mpungga, ds. Mbawi, Kec. Dompu Timur

Lingk. Kandai II Timur Kel. Kandai II, Woja Dompu

Daha Timur, Daha, Kec. Hu'u Dompu

Frekuensi

Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya terus menerus/sesekali

X terus menerus 2010

X terus menerus

X terus menerus

X terus menerus

X terus menerus

X terus menerus

X terus menerus

X terus menerus



Inisiator Pasung Dilepaskan

Lainnya Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ

keluarga X tidak

Keluarga X tidak

keluarga X tidak

keluarga X lepas keluarga

keluarga X tidak

keluarga X tidak

keluarga X ya

keluarga X tidak






Pengobatan

PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Ya/Tidak

PKM

19-12-13

Pemasungan Kembali






Ya/Tidak

Pengobatan


Pemasungan Kembali






Ya/Tidak

Pengobatan


Pemasungan Kembali

Form Rekapitulasi Data Pasung

Documents

Transcript of Form Rekapitulasi Data Pasung