ALIF VIA SALTIKA PUTRIAVICIENA BIN ISKANDAR

SAESAR REVITA

FLUID MANAGEMENT & BLOOD COMPONENT

THERAPY

Evaluasi Volume Intravaskuler

Riwayat PasienPemeriksaan FisikAnalisis Laboratorium (Pantau hemodinamik)

Evaluasi Volume Intravaskuler

Riwayat Pasien Untuk penilaian status volume preoperatif Asupan oral terakhir Muntah terus menerus atau diare Gastric suction Perdarahan Penambahan cairan infus atau darah Hemodialisis terakhir

Pemeriksaan FisikAnalisis Laboratorium (Pantau hemodinamik)

Evaluasi Volume Intravaskuler

Riwayat PasienPemeriksaan Fisik

Tanda-tanda hipovolemia Tanda-tanda hipervolemia

Analisis Laboratorium (Pantau hemodinamik)

Tanda-tanda Hipovolemia

Evaluasi Volume Intravaskuler

Riwayat PasienPemeriksaan FisikAnalisis Laboratorium (Pantau hemodinamik)

Hematokrit pH darah arteri Urinalisis Rasio BUN : Cr

Cairan Intravena

KristaloidKoloidKombinasi kristaloid & koloid

Cairan Intravena

Kristaloid dalam jumlah yang cukup, sama efektifnya dengan koloid untuk memulihkan volume intravaskular.

Mengganti defisit volume intravaskular dengan kristaloid biasanya membutuhkan 3-4 kali volume yang dibutuhkan saat menggunakan koloid.

Pasien bedah mungkin mengalami defisit cairan ekstraseluler yang melebihi defisit cairan intravaskular.

Defisit cairan intravaskular yang berat bisa lebih cepat diperbaiki menggunakan larutan koloid.

Pemberian yang cepat dalam jumlah besar cairan kristaloid (> 4-5 L) lebih sering terkait dengan edema jaringan mengganggu transportasi oksigen, penyembuhan jaringan, serta kembalinya fungsi usus besar.

Cairan Kristaloid

Kristaloid biasanya dianggap sebagai cairan resusitasi awal pada pasien dengan: Perdarahan dan syok septik Luka bakar Cedera kepala (untuk mempertahankan tekanan

perfusi serebral) Plasmapheresis dan reseksi hepar

Komposisi Cairan Kristaloid

Cairan Kristaloid

Pemilihan jenis cairan kristaloid yang akan diberikan berdasarkan pada kehilangan cairannya.

Kehilangan cairan terutama air, penggantian dengan solusi hipotonik maintenance-type solutions.

Kehilangan air dan elektrolit, penggantian dengan larutan elektrolit isotonik replacement-type solutions.

Glukosa untuk mempertahankan tonisitas, atau mencegah ketosis dan hipoglikemia karena puasa.

Cairan Kristaloid RL

Karena sebagian besar kehilangan cairan isotonik saat intraoperatif maka yang digunakan adalah replacement-type solutions yaitu larutan Ringer laktat.

Ringer laktat umumnya memiliki efek terhadap komposisi cairan ekstraseluler dan larutan yang paling fisiologis ketika tubuh memerlukan volume cairan yang besar.

Laktat diubah oleh hepar menjadi bikarbonat.

Cairan Kristaloid NS

Ketika diberikan dalam volume besar, normal saline mengakibatkan dilutional hyperchloremic acidosis karena natrium yang tinggi dan konten klorida (154 mEq/L): konsentrasi plasma bikarbonat menurun selagi konsentrasi klorida meningkat.

Indikasi: Alkalosis metabolik hipokloremia Dilusi PRC sebelum transfusi

Cairan Kristaloid

Larutan D5 digunakan untuk penggantian defisit air murni dan sebagai cairan pemeliharaan untuk pasien dengan pembatasan natrium.

Hypertonic 3% saline digunakan dalam terapi hiponatremia gejala yang parah

Solusi hipotonik harus diberikan perlahan-lahan untuk menghindari tercetusnya hemolisis.

Cairan Koloid

Aktivitas osmotik dari zat yang berat molekulnya tinggi dalam koloid cenderung untuk mempertahankan cairan ini dalam intravaskuler.

Dapat bertahan dengan waktu paruh antara 3 dan 6 jam.

Relatif lebih besar biayanya dan komplikasiIndikasi:

Resusitasi cairan pada pasien dengan defisit berat cairan intravaskular (Syok hemoragik) sebelum kedatangan darah untuk transfusi

Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein oleh karena luka bakar.

Cairan Koloid

Koloid berasal dari salah satu protein plasma atau sintetis polimer glukosa dan disediakan dalam larutan isotonik elektrolit.

Blood-derived colloids meliputi albumin (larutan 5% dan 25%) dan fraksi protein plasma (5%). Keduanya dipanaskan sampai 60 ° C selama sedikitnya 10 jam untuk meminimalkan risiko penularan hepatitis dan penyakit virus lainnya.

Cairan Koloid Sintetik

Cairan koloid sintetik meliputi dextrose starches dan gelatin.

Dekstran yang tersedia, dekstran 70 (Macrodex) dan dextran 40 (Rheomacrodex), yang memiliki berat molekul rata-rata 70.000 dan 40.000.

Meskipun dekstran 70 merupakan volume ekspander lebih baik dari dekstran 40, pada akhirnya juga meningkatkan aliran darah yang melalui mikrosirkulasi, mungkin dengan mengurangi kekentalan darah.

Terdapat efek antiplatelet pada dekstran. Infus melebihi 20 mL / kg per hari dapat mengganggu

homeostasis, dapat memperpanjang waktu perdarahan, dan dikaitkan dengan gagal ginjal.

Cairan Koloid Sintetik

Dekstran dapat menjadi antigenik. Dekstran 1 (Promit) dapat diberikan sebelum dekstran 40 atau dekstran 70 untuk mencegah reaksi anafilaksis parah; bertindak sebagai hapten dan mengikat setiap beredar antibodi dekstran.

Hetastarch (hydroxyethyl starch) sangat efektif sebagai plasma expander dan lebih murah daripada albumin.

Hetastarch merupakan nonantigenik dan reaksi anafilaktoid jarang terjadi.

Terapi Cairan Perioperatif

Replacement of:normal losses (maintenance requirements)pre existing fluid deficitssurgical wound losses including blood loss.

Normal Maintenance Requirements

Dengan tidak adanya asupan oral, defisit cairan dan elektrolit dapat cepat berkembang sebagai akibat dari: Pembentukan urineSekresi gastrointestinalKeringatIWL dari kulit dan paru.

Perkiraan Cairan Maintenance yang Dibutuhkan

Preexisting Deficits

Pasien yang menjalani operasi setelah puasa semalam tanpa asupan cairan akan mengalami defisit yang sudah ada sebelumnya, proporsional dengan durasi puasa.

Defisit dapat diperkirakan dengan mengalikan tingkat pemeliharaan normal dengan panjang puasa.

Untuk rata-rata orang 70-kg puasa selama 8 jam, jumlah ini (40 + 20 + 50) mL / jam × 8 jam, atau 880 mL.

Kehilangan cairan abnormal sering mengakibatkan defisit praoperasi. Perdarahan praoperasi, muntah, diuresis, dan diare

Defisit harus diganti sebelum operasi pada pasien bedah.

Cairan yang diberikan komposisinya harus sama dengan cairan yang hilang.

Preexisting Deficits

Kandungan Elektrolit Cairan Tubuh

KEHILANGAN CAIRAN SAAT PEMBEDAHAN

Kehilangan Darah Kontainer suction Sponge bedah sponge 4x4 = 10 mL darah Laparatomy pads 100-150 mL“Lebih akurat jika sponge atau pad di timbang sebelum

dan sesudah pembedahan”• Kehilangan Cairan Lain

─ Evaporasi (luka yg luas, luas area yg terekspose & durasi prosedur pembedahan)

─ Redistribusi internal cairan tubuh (third-spacing) perpindahan cairan masif & penurunan cairan intavaskular yang berat.

Pengganti Cairan Intraoperatif

Memasok cairan dasar yang dibutuhkan Mengganti sisa kekurangan preoperatif serta

kehilangan intraoperatif (kehilangan darah, redistribusi cairan, dan evaporasi)

MENGGANTI KEHILANGAN DARAH

Kristaloid atau koloidTranfusi sel darah merah (PRC) u/

mempertahankan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit

Selain perdarahan masif digunakan cairan RL atau plasma 3-4 kali kehilangan darah, atau koloid dengan rasio 1 : 1 hingga mencapai titik tranfusi.

Tranfusi PRC darah di ganti unit per unit sesuai darah yang hilang

TITIK TRANFUSI

Ditentukan berdasarkan hematokrit sebelum operasi dan volume darah.

Usia Volume Darah

Neonatus :PrematurCukup Bulan

95 mL/Kg85 mL/Kg

Bayi 80 mL/KgDewasa :Laki-lakiPerempuan

75 mL/Kg65 ml/Kg

Pasien dengan hematokrit normal ditranfusi jika kehilangan lebih dari 10-20% dari volume darah.

Panduan Klinis :1. 1 unit PRC

meningkatkan Hb 1 g/dL dan Hct 2-3% pada orng dewasa

2. Tranfusi PRC 10 mL/kg meningkatkan Hb 3 gr/dL dan Hct 10%

MENGGANTI KEHILANGAN REDISTRIBUSI & EVAPORASI

Derajat Trauma Jaringan

Cairan Tambahan yang Diperlukan

Minimal (ex. Herniorrhaphy) 0 – 2 mL/kg

Moderate (ex. Cholecystectomy) 2 – 4 mL/kg

Severe (ex. Bowel resection) 4 – 8 mL/kg

TRANFUSI

Sistem ABO Ditentukan berdasarkan

ada atau tidaknya antigen A atau B sel darah merah.

Tipe darah A antigen A

Tipe darah B antigen B

Tipe darah AB antigen A dan B

Tipe darah O tidak memiliki kedua antigen

Sistem Rh Terdapat 46 rhesus sel darah

merah Pasien dngn antigen rhesus D

Rh-positif (85% kulit putih & 92% kulit hitam)

Seseorang yang kekurangan antigen ini disebut Rh-negatif

• Sistem Antigen Sel Darah Merah Lain─ Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell,

Duffy, Lutheran, Xg, Sid, Cartrighy, Yk, and Chido Rodger

TES KECOCOKAN

TUJUAN : memprediksi dan mencegah reaksi antigen-antibodi pada saat tranfusi darah

1. Tes ABO-Rh2. Antibody Screen3. Crossmatch

TES ABO-Rh

Sel darah pasien diperiksa dengan serum yg memiliki antibodi terhadap A dan B untuk menentukan golongan darah

Sel darah pasien di tes dengan anti-D antibodi untuk menentukan status Rh

Jika pasien Rh-negatif, keberadaan anti-D antibodi di cek dengan mencampur serum pasien dengan sel darah Rh-positif

ANTIBODI SCREEN(indirect coombs test)

TUJUAN : untuk mendeteksi antibodi dalam serum yang banyak berhubungan dengan reaksi hemolitik non-ABO

Memerlukan waktu 45 menitMencampur serum pasien dengan sel darah

yang antigennya telah diketahuiJika terdapat antibodi spesifik maka akan

terjadi pembekuan membran sel darahSering digunakan pada semua darah donor dan

terkadang dilakukan pada penerima darah.

CROSSMATCH

Sel darah donor dicampur dengan serum penerima.

Tiga fungsi crossmatch :1. Mengkonfirmasi tipe ABO dan Rh2. Mendeteksi antibodi sistem kelompok darah

lain3. Mendeteksi antibodi pada titer yang rendah

atau yang tidak mudah ter aglutinasi

TRANFUSI EMERGENSI

Jika pasien kehilangan darah kebutuhan tranfusi mendesak muncul sebelum selesainya tes crossmatch, screen atau tipe darah.

Jika gologan darah diketahui crossmatch singkat < 5 menit akan menentukan kecocokan ABO

Jika gol. Darah dan Rh penerima belum diketahui dan tranfusi harus segera dilakukan maka berikan sel darah golongan O Rh-negatif (universal donor)

BANK DARAH

Setelah darah dikumpulkan : Golongan darah Periksa antibodi Tes hepatitis B, hepatitis C, sifilis, dan HIV Antikoagulan : CPDA-1 (citrat sebagai antikoagulan

(mengikat calsium), fosfat sebagai buffer, dextrose sebagai sumber energi sel darah, adenosin sebagai precursor ATP-sintesis)

Darah dapat disimpan 35 hari

TRANFUSI INTRAOPERATIF

Packed Red Blood Cells Cek kecocokan darah dari slip bank donor maupun

gelang identitas pasien Infus harus memiliki 170-µm filter untuk menyaring

bekuan dan debris Darah harus hangat hingga 37oC jika akan

ditranfusikan 2-3 unit resiko hipotermia, hipoksia jaringan

FRESH FROZEN PLASMA

Mengandung semua protein plasma, termasuk faktor pembekuan

Indikasi : Pengobatan defisiensi faktor pembekuan Pembalikan terapi warfarin Perbaikan coagulopaty yang berhubungan dengan penyakit

hepar• 1 unit FFP meningkatkan faktor pembekuan 2-3% pada dewasa• Dosis inisial 10-15 mL/kg• Tujuan : untuk mencapai konsentrasi faktor pembekuan normal

sebesar 30% • Dapat digunakan pada pasien dengan tranfusi darah masif dan

perdarahan berulang diikuti dengan tranfusi platelet.• Defisiensi antitrombin III atau thrombotic thrombocytopenic

purpura

PLATELET

Diberikan pada pasien dengan trombositopenia atau disfungsional platelets akibat perdarahan

Tranfusi platelet profilaksis diindikasikan pada pasien dengan platelet < 10.000-20.000 x 109/ L

Platelet < 50.000 x 109/L berhubungan dengan meningkatnya kehilangan darah saat pembedahan

TRANFUSI GRANULOSIT

INDIKASI : pasien neutropenic dengan infeksi bakterial yang tidak respon dengan antibiotik

Tranfusi granulosit memiliki siklus hidup yang singkat sehingga dianjurkan tranfusi harian 1010 granulosit

Menurunkan insiden graft-versus-host reaction. Pulmonary endothelial damage, masalah lain yang berhubungan dengan tranfusi leukosit

Komplikasi Imun

Reaksi hemolitik destruksi sel darah merah oleh antibody resipien. Reaksi hemolitik dibedakan menjadi akut (intravaskuler) atau delayed (ekstravaskuler)

Acute Hemolytic Reactions incompatibility ABO. Transfusi segera dihentikan, cek ulang darahnya, tes kompatibilitas, studi koagulasi dan hitung platelet, pasang kateter dan cek adakah hemoglobinuria, beri diuresis osmotic seperti manitol

Komplikasi Imun

Delayed Hemolytic Reactions pembentukan antibodi terhadap antigen D dari Rh system atau pada antigen2 lain. Terjadi dalam jangka 2-21 hari setelah transfusi. Treatment suportif

Komplikasi Imun

Reaksi imun non-hemolitik - Reaksi febril sensitisasi leukosit dan platelet. Kalau berulang harus diberi transfusi yang leukoreduced - Reaksi urtikaria sensitisasi protein plasma

transfusi - Reaksi anafilaktik terjadi pada IgA defisiensi dengan antibody anti IgA menerima darah transfusi yang mengandung IgA. Pasien2 ini bila transfuse harus diberi washed PRC, atau IgA free blood

Komplikasi Imun

- Transfusion-Related Acute lung injury hipoksia akut dan edema pulmonal non cardiac, biasa setelah transfuse platelet atau FFP - Graft-versus-host disease pada pasien immunocompromised, dirangsang oleh limfosit pada darah transfusi - Post transfusion purpure Pembentukan antibody platelet yg kemudian menyerang platelet sendiri. Treatment diberi igG intravena dan plasmaferesis

Komplikasi Imun

Komplikasi Infeksi

Hepatitis- Hepatitis B 1 : 200.000 kasus- Hepatitis C 1 : 1.900.000 kasusKebanyakan kasus akut anikterikSebagian besar akan berkembang secara kronis; 20% menjadi sirosis hepatis, 5% menjadi Ca Hepar

AIDS- Terdapat 2 macam virus : HIV 1 & HIV 2,

keduanya bisa ditransmisikan lewat transfusi darah

- Semua darah dilakukan pengecekan antibodi anti HIV 1 & anti HIV 2

- Pengecekan asam nukleat virus oleh FDA menurunkan kejadian transmisi HIV lewat transfuse 1 : 1.900.000 kasus

Komplikasi Infeksi

Infeksi virus lainnya- CMV- Epstein Barr- HTLV-1 & HTLV-2- Parvovirus- West Nile Virus

Komplikasi Infeksi

Infeksi parasit malaria, toxoplasmosis, Chagas’ disease

Infeksi bacterial- Penyebab terbanyak kedua mortalitas akibat

transfuse- Angka kejadian 1 : 2000 hingga 1 : 7000 kasus- Terjadi akibat diambil dari pasien yang mengalami

bakteriemia atau penanganan yang kurang baik dari antisepsis pada saat phlebotomy

- Pencegahan terjadinya kontaminasi bakteri yang signifikan adalah produk transfusi harus diberikan dalam waktu < 4 jam

Komplikasi Infeksi

Transfusi Darah Masif

Transfusi massif seringkali didefinisikan sebagai kebutuhan transfusi sebanyak 1 hingga 2x dari volume darah pasien

Koagulopati Perdarahan non bedah tersering biasa diakibatkan oleh trombositopenia dilutional atau dilusi dari dari faktor2 koagulasi

Toksisitas sitrat transfuse darah mengandung sitrat yang kemudian mengikat kalsium, mengakibatkan hipokalsemia

Hipotermia transfuse massif merupakan indikasi absolut untuk menghangatkan seluruh komponen darah maupun cairan intravena kepada suhu tubuh normal

Transfusi Darah Masif

Keseimbangan asam basa dipengaruhi 3 hal : perfusi jaringan, rate dari transfuse dan metabolisme sitrat

Konsentrasi Kalium plasma Hiperkalemia dapat terjaid pada derajat transfuse melebihi 100 ml/ min

Strategi Alternatif Manajemen Penggantian Darah

Transfusi Autolog maksimal 72 jam sebelum. HCT min 34%, Hb min 11 g/dl. Tujuan menghindari reaksi alergi atau infeksi

Blood Salvage & Reinfusi dari darah sendiri yang hilang selama prosedur, ditampung, di bersihkan dari debris dan dicampur heparin. Bila kehilangan darah >1000-1500 ml. Kontraindikasi bila ada kontaminasi septic dari luka dan curiga keganasan

Hemodilusi Normovolemik 1-2 unit darah diambil sebelum prosedur bedah, diganti oleh kristaloid atau koloid untuk tetap normovolemik. Darah disimpan, kemudian akan diberikan kembali saat ada perdarahan atau secepatnya jika diperlukan

Donor-Directed Transfusion pasien yang meminta sendiri kepada keluarga atau teman untuk mendonorkan darah

TERIMAKASIH