IV FLUID THERAPY

FisiologiFisiologi

Pemilihan Cairan Pemilihan Cairan Berdasarkan :Berdasarkan :

Macam Cairan Konsentrasi Zat Terlarut

Status Hidrasi Pasien & Kelainan Metabolik

Osmolalitas :Jumlah partikel yang osmotik aktif per liter larutanOsmolaritas :Jumlah partikel yang osmotik aktif per kilogram larutanTonisitas :Osmolalitas serum yang efektif ditentukan oleh zat-2 terlarut --> Na & glucosa

Osmolaritas plasma (mOsmol/L) =2 X [ Na+ ] + Glukosa + BUN

18 2,8Osmolaritas serum normal : 280 - 300 mOsmol/L

Tonisitas (mOsmol/L) =2 X [ Na+ ] + Glukosa ===> N : 275 - 290

18

Pembagian Cairan Berdasarkan Pembagian Cairan Berdasarkan TonisitasTonisitas

Cairan Isotonis Cairan Hipertonik Cairan Hipotonik

CAIRAN ISOTONIKCAIRAN ISOTONIK

Konsentrasi partikel dalam larutan = dibandingkan dengan konsentrasi partikel di CIS

Tidak ada pergerakan cairan melalui membran yang semipermeabel

Tidak menyebabkan pembengkakan/ pengerutan sel

Contoh : NaCl 0,9 %

CAIRAN HIPERTONIKCAIRAN HIPERTONIK Konsentrasi partikel dalam larutan >

dibandingkan di intra sel Menyebabkan air dari intra sel keluar &

sel akan mengkerut Contoh : NaCl 3 %, Dekstrosa 50 %

CAIRAN HIPOTONIKCAIRAN HIPOTONIK Konsentrasi partikel dalam larutan <

dibandingkan intrasel Menyebabkan cairan dari extrasel

masuk ke intrasel --> pembengkakan sel

Contoh : NaCl 0,45 %

CAIRANCAIRAN

KRISTALOID KOLOID

CAMPURAN/ KOMBINASI

BM rendah ( < 8000 dalton ) Tekanan onkotik rendah --> cepat

terdistribusi ke ruang ekstrasel Dengan atau tanpa glukosa Efek mengisi ruang interstitial > koloid Lebih murah & mudah didapat Contoh : RL, NaCl 0,9 %, D5% dll

KRISTALOIDKRISTALOID

KOLOIDKOLOID BM tinggi ( > 8000 dalton ) Tekanan onkotik tinggi --> sebagian besar

menetap di ruang iv Menetap > lama di ruang iv : kristaloid Mahal, resiko > besar : kristaloid Resiko koloid sintetik : alergi, anafilaksis,

gangguan koagulasi Contoh : - Albumin, produk darah

- sintetik : HES, dextran dll

The relative distribution of crystalloid & colloid The relative distribution of crystalloid & colloid solutions in the intra-and extravascular fluid space at solutions in the intra-and extravascular fluid space at

equilibrium ( within 30 min to 1 hour of infusion ) equilibrium ( within 30 min to 1 hour of infusion )

FLUID INTRAVASCULAR

EXTRAVASCULAR

Normal capillary permeabilityCrystalloidColloid

20 %70 %

80 %30 %

Increased capillary permeabilityCrystalloidColloid

15 – 20 %60 – 70 %

80 – 85 %30 – 45 %

Increased capillary permeability+ cell membrane dysfunction

CrystalloidColloid

10 – 15 %50 – 60 %

85 – 90 %40 – 50 %

1. RINGER LAKTAT ( RL ) Paling fisiologis jika diperlukan volume besar Laktat oleh hati --> bikarbonat --> u7 asidosis metabolik ringan Baik u7 defisit CES Kalori ( - )

KRISTALOIDKRISTALOID

Na+(mEq/L)

K+(Meq/L)

Ca+(Meq/L)

Cl-(Meq/L)

Bikarbonat(Meq/L)

Osmolaritas(mOsmol/L)

RL 131 5 4 111 29* 276Plasma 145 4 3 105 24 290 10* Sebagai laktat

RINGER LAKTAT

KRISTALOIDKRISTALOID2. RINGER SOLUTION ( RS )

• Komposisi mirip RL

• Na & Cl > RL

• Laktat ( - )

• Kalori ( - )

3. NaCl 0,9 % Na & Cl tinggi --> baik u7 koreksi awal

defisit CES dengan hiponatremi, hipokloremia & alkalosis metabolik

Pada pemberian volume besar dapat menyebabkan dilutional hyperchloremic acidosis

Kalori ( - )

KRISTALOIDKRISTALOID

4. DEKSTROSA/ GLUKOSA 5 % (D5%) Cairan pengganti pada kekurangan air

murni Cairan rumatan pada hipernatremi,

hiperkalemia Pemberian jangka lama dapat

menyebabkan hipokalemia, intoksikasi air

KRISTALOIDKRISTALOID

COLOIDSCOLOIDS

They remain largely within the intravascular space.Therefore, colloids are

most effectivein hypovolemic patiens

Oncotic pressure --> iv volume --> preload --> Cardiac output ( CO )

iv volume --> hemodilution --> improved rheology --> flow resistance --> DO2

Hemodilution --> Ht --> Arterial oxygen concentration ( CaO2 )

Effect of Synthetic ColloidsEffect of Synthetic Colloids

TOK volume darah

Sealing effect ( HES 100-300 kD ) Mengembalikan aliran darah regional

pada hipovolemia viscositas, daya adesif leukosit

Efek koloid yang Efek koloid yang menguntungkanmenguntungkan

HES 200/ 0,5 lebih baik dari pada : Albumin 5 % Ringer laktat HES BM < 50,000 HES BM > 300,000

Sealing effect :Sealing effect :

Reaksi anafilaktik : Albumin ( 0,003),Dekstran (0,008), Gelatin (0,038) & HES (0,006)

Koagulasi : Dekstran, HES ( tgt dosis ) Keracunan ginjal : HES, Dekstran (dosis

tinggi) Pembatasan penggunaan pd gagal

ginjal : HES

Efek koloid yang merugikanEfek koloid yang merugikan

Perdarahan tanpa indikasi transfusi --> BM sedang - tinggi ( dekstran 70, HES 100 - 300 kD )

Indikasi transfusi menunggu cocok silang --> BM rendah ( HES 40.000, gelatin, dekstran 40, poligelin )

Reologi & anti trombosis --> dekstran

Pilihan KoloidPilihan Koloid

Syok berat karena dehidrasi --> poligelin

Perdarahan baru, syok ringan --> isoonkotik

Kebocoran kapiler --> HES 100 - 300 kD

Pilihan KoloidPilihan Koloid

LOW MW :- Expafusin 6% (40.000/0,5-0,55) in balanced salt solution- Voluven 6% (130.000/0,4) in NaCl 0,9%

MEDIUM MW :- HES steril 6%,10% (200.000/0,5) in NaCl 0,9 %- Hemohes 6% (200.000/0,5) in NaCl 0,9%

HIGH MW :- HES ( 450.000/0,7 )

Hydoxy Ethyl Starch ( HES )Hydoxy Ethyl Starch ( HES )

EFEK VOLUME INFUS 1 L CAIRAN EFEK VOLUME INFUS 1 L CAIRAN PADA KOMPARTEMEN TUBUH (70 PADA KOMPARTEMEN TUBUH (70

KG)KG)

LARUTAN VOLUMEPLASMA

VOLUMEINTERSTISIAL

VOLUMEINTRASEL

ALBUMIN 5 % 1000 - -HAEMACEL 700 300 -GELAFUNDIN 1000 - -PLASMAFUSIN 1000 - -DEXTRAN 40 1600 -260 -340DEXTRAN 70 1300 -130 -170EXPAFUSIN 1000 - -HES STERIL 6 % 1000 - -HES STERIL 10 % 1450 -450 -

EFEK VOLUME EFEK VOLUME DARAHDARAH

LARUTAN WAKTU ( JAM )6 %/10 % HES 200/0,5 4 – 86 % HES 200/0,6 8 – 126 % HES 450/0,7 8 – 126 % DEXTRAN 70 6 – 810 % DEXTRAN 40 3,5 – 4,54 % PLASMAFUSIN 4 – 65 % ALBUMIN ( 500 mL ) 3,5 – 4,525 % albumin ( 100 mL ) 3,5 – 4,5GELATIN 1,5 – 2,5

Koloid pengganti vol darah lebih efisien > kristaloid

Koloid > mahal Rx anafilaktoid koloid > kristaloid Hemodilusi sebelum transfusi dengan

kristaloid atau koloid bermanfaat pada restorasi vol darah

KRISTALOID vs KOLOIDKRISTALOID vs KOLOIDarea persetujuanarea persetujuan

Resusitasi cairan selain darah secara praktis sangat bermanfaat

Anemia ditoleransi lbih baik dari pada hipovolemia. Perdarahan akut orang sehat anemia ditoleransikan sampai 50 %, sedangkan hipovolemia hanya 30 %

Kelebihan cairan dengan ke2 macam larutan merupakan peristiwa yang tak diinginkan

Koloid lebih efektif dalam mempertahankan tekanan osmotik koloid

KRISTALOID vs KOLOIDKRISTALOID vs KOLOIDarea persetujuanarea persetujuan

Efek koagulasi Fungsi ginjal Air interstisial paru Lama rawat di ICU & RS Mortalitas Frekwensi ARDS

KRISTALOID vs KOLOIDKRISTALOID vs KOLOIDarea debat ( 1 dekade yl )area debat ( 1 dekade yl )

Otak --> edema Jantung --> kinerja Paru --> oksigenasi Pencernaan --> translokasi bakteri Perifer --> penyembuhan luka

KRISTALOID >> ----> edema interstisialKRISTALOID >> ----> edema interstisial

Mahal Makin tidak populer Tidak ada bukti lebih baik daripada

kristaloid dalam menurunkan mortalitas

Kurang efektif dalam mempertahankan TOK daripada koloid

AlbuminAlbumin

Plasma protein, BM = 69.000 Kadar 4,5 g/dl 80 % penentu tekanan onkotik, 21,8

mmHg 30-40 % di intravaskuler (onkotik), juga

terdapat di interstitial Produksi di Hati 12-25 g/hr --> masuk

sirkulasi darah --> keluar sirkulasi 10 %/ hari

AlbuminAlbumin

Half life 16 jam Sintesa hanya berjalan baik dalam

kondisi nutrisi, hormon & osmotik yang sesuai

Hati dapat meningkatkan sintesa 2 - 2,7 x normal

AlbuminAlbumin

Penentu tekanan onkotik plasma Transporter obat, antibiotik, free

radicals & toksin Fungsi lain :

- ada orang dengan analbuminemia- Hipoalbuminemia menyebabkan bio-availabilitas abat naik atau turun

Fungsi AlbuminFungsi Albumin

Hipoalbumin memperpendek waktu paruh obat ( T1/2 ) :

- Antibiotika ceftriaxone T1/2 normal 9 jam menjadi 5 jam pada kadar albumin 45 %- Artinya, MIC ( minimum inhibitin conc.) normalnya 20 jam akan turun jadi 13 jam --> jadi dosis tunggal 1 x sehari harus naik jadi 2 x sehari

Fungsi AlbuminFungsi Albumin

PV EXPANSION WITH ADMINISTRATION OF PV EXPANSION WITH ADMINISTRATION OF 250 mL SELECTED FLUIDS250 mL SELECTED FLUIDS

FLUID PV(ML)

IFV(ML)

ICV(ML)

D5W 18 70 162LRS 50 200 05 % ALBUMIN 250 0 025 % ALBUMIN 1000 -750 0

EFEK INFUS 1 L CAIRAN EFEK INFUS 1 L CAIRAN PADA KOMPONEN TUBUHPADA KOMPONEN TUBUH

CAIRAN ICV ECVTOTAL

ISV IVV

NaCL 0,9 % - 100 1100 825 275D 5 % 660 340 255 85NaCL 5 % - 2950 3950 2690 990Albumin 5 % 0 1000 500 500Darah lengkap 0 1000 0 1000

Efek albumin pada hasil akhir masih kontroversi

dan menunggupenelitian prospektif multi sentrik & acak

AlbuminAlbumin

BAHAN PENYELAMAT NYAWANAMUN

DAPAT MENGANCAM NYAWA BILA

DIBERIKAN SECARA SALAH

DARAHDARAH

PENGAMATAN SUNATRIO : Alasan sayang U7 mencapai Hb 10 g % supaya penyembuhan tidak

terhambat Hb 10 g % minimal Relatif banyak diberikan darah lengkap,seharusnya

dapat digantikan dengan transfusi eritrosit + NS/RL FFP/ albumin sebagai bahan makanan. FFP diberikan

tanpa bukti adanya gangguan koagulasi atau sebagai substitusi plasma

Transfusi kurang rasionalTransfusi kurang rasional

Transfusi bila :- Hb < 7 mg/dl ( Ht < 21 % )- Jarang bila Hb > 10 mg/ dl ( Ht > 30 % )

Resiko transmisi viral & bakterial Modulasi imun sekunder RCT : Hb 7-9 atau 10-12 mg % tidak berbeda

dalam morbiditas & mortalitas Transfusi ditentukan kasus per kasus

DARAHDARAH

Arterial blood pressure Urine output Systemic acid-base balance (pH,BE, lactate ) Some clinical assessment of tissue perfusion :

“warm & well perfused” or “cold & shut down” Some measurement of global blood flow &

tissue perfusion : CO/ CI, DO2, SVO2

What do You need to know when You What do You need to know when You resuscitate a Patient in Shock ?resuscitate a Patient in Shock ?

Bahaya mikrobiologik- Cairan merupakan nutrisi u7 mikroorganisme- Kontaminasi karena : * mikroba udara pada waktu membuka tutup botol * open system tanpa filter * sentuhan * penambahan obat * pirogen

====>

Bahaya yang berhubungan Bahaya yang berhubungan dengan terapi cairan intravenadengan terapi cairan intravena

Penambahan obat dapat menyebabkan - Kontaminaasi ( 8 % )- Drug incompatibilities- Drug bioavailability :potensi antibiotik hilang, obat terabsorbsi ke botol & selang infus

Bahaya yang berhubungan Bahaya yang berhubungan dengan terapi cairan intravenadengan terapi cairan intravena

Must to know what the bottle contain

To provide safe & effective To provide safe & effective iv fluid therapy,iv fluid therapy,

clinicians who orders the iv clinicians who orders the iv fluidfluid

FisiologiFisiologi

BODY FLUID COMPARTMENTS Total BodyTotal Body Water Body Weight (%) Water (%)

Total 60 100Intracellular 40 67Extracellular 20 33Intravascular 5 8Interstitial 15 25

Prinsip pemilihan Prinsip pemilihan cairan :cairan :

Gantikan kompartemen yg hilang Tujuan I : pemulihan cairan

intravaskuler & perfusi jaringan Perbaiki rongga interstitial Perhatikan kemampuan daya

angkutnya Perbaiki cairan intraseluler

Pemilihan jenis cairan :Pemilihan jenis cairan :

Colloid :– Lebih baik untuk ekspansi volume

plasma yang segera– Lebih tepat untuk perbaikan Cardiac

Output dan VO2– Mengurangi efek edema paru– Harga mahal

Pemilihan jenis cairan :Pemilihan jenis cairan :

Criystalloid :– Terbaik untuk dehidrasi (kehilangan

cairan ekstraseluler) atau perdarahan ringan.

– Dapat memberikan efek ekspansi intravaskuler, dengan akibat overekspansi cairan interstitial

– Baik jika tidak terdapat kebocoran kapiler

– Harga murah

Solution Tonicity Na+ (mEq/L)

Cl- (mEq/L)

K+ (mEq/L)

Ca2+(mEq/L)

Glucose (g/L)

Lactate (mEq/L)

5% Dextrose in water (D5W)

Hypo (253)

50

Normal Saline

Iso (308) 154 154

D5 ¼ NS Iso (330) 38,5 38,5 50

D5 ½ NS Hyper (407)

77 77 50

D5 NS Hyper (561)

154 154 50

RL Isi 273) 130 109 4 3 28

D5 RL Hyper (525)

130 109 4 3 50 28

COMPOSITION OF CRYSTALLOID

Crystalloid Colloid

Advantages - Inexpensive- Promotes urinary flow- Fluid of choice for initial resuscitation of trauma/hemorrhage- Expands intravascular volume- Restores 3rd spaces losses

-More sustained intravascular-Volume increase (1/3 still intravascular at 24 hrs)- Maintain or increase plasma oncotic pressure-Requires smaller volume for equal effects-Less peripheral oedem (more fluids remains intravascular)-May lower intracranial pressure

Disadvantages - Dilutes colloid osmotic pressure- Promotes peripheral oedem- Higher incidence of pulmpnary oedem- Requires large volume- Effects are transient

-Expensive-May produce coagulopathy (dextrans and hetastarch)-With capillary leaks may potentiate fluid loss to the interstitium-Impairs subsequent crossmatching of blood (dextran)-Dilutes clotting factors and platelet-Decrease platelet adhesiveness (absorption onto platelet membrane reseptor)-Potential blocking of renal tubules and reticuloendothelial cells in the liver-Possible anaphylactoid reaction with dextran

CRYSTALLOID VS COLLOID

B. COLLOIDS

- NATURAL COLLOIDS:

-PLASMA PROTEIN FRACTION 5%

-HUMAN ALBUMIN 5% AND 2,5%

- SYNTHETIC COLLOIDS

- DEXTRAN 40 AND 70

- HYDROXYETHYL STARCH (HETASTARCH) 6%

AND

10 %

-GELATIN

-MODIFIED FLUID GELATIN

-UREA LINKED GELATIN

-OXYPOLY GELATIN

Colloids Production Type Molcular Weight(103)

Halflife intravascu

ler

Indication

Plasma protein

Human plasma Serum human albumin

50 4-15 days -Volume substitute- Hypoproteinemia- Hemodilution

Dextran Leuconostoc mesenteroid B 512

D 40, 70 60-70 6 hrs -Hemodilution-Microcirculation disturbance

Gelatine Hydrolisis animal collagen

- Modified gelatine-Urea linked- Oxypolygelatine

35 2-3 hrs -Volume substitute

Starch Acid hydrolisis and ethylene oxide from soybeans and maize

- Hydroxiethylstarch

450 6 hrs -Volume substitute-Hemodilution

Polyvinyl pyrrolidone (PVC)

Polymer synthetic vynil pyrrolidone

- Subtosan--Peristone

5025

-Volume substitute

Jenis2 cairan untuk mengisi Jenis2 cairan untuk mengisi volume I.vaskulervolume I.vaskuler

Jenis Na Cl K Ca Mg Lact/Acetat lain2

NaCl0.9% 154 154 - - - - -

Ring Lakt 138 112 4 5 - Lakt/28 -

Expafusin 138 125 4 3 Lakt/20 HES/40000

Haes st 6% ,10%

154 154 - - - - HES/200000

Hemacel 145 145 5,1 6,25 - - Polygeline

Gelafundin 142 80 - 1,4 - - Gelatin/35000

Dextran L 130 108 4 2,7 - Lakt/28 Dextran40

NaCl 3% 500 500 - - - - -

Efek Volume infus 1 l cairan pada kompartemen tubuh (70 kg)

LarutanRLExpafusinAlbumin 5%HaemaccelGelafundinPlasmafusinDextran 40Dextran 70Haes steril 6%Haes steril 10

Vol.plasma20010001000700

100010001600130010001450

Vol. Interstitial800

300

-260-130

-450

Vol. Intrasel

-340-170