**FLUID RESUSCITATION IN HYPOVOLEMIC SHOCKAnestesiologi dan ReanimasiRSUD TasikmalayaBy Teguh Santoso

INDIKASIResusitasi cairan.Untuk memenuhi kebutuhan basal air, elektrolit dan kalori.Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang.Mengatasi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

Harus diketahui dengan benar kandungan zat-zat yang terdapat dalam cairan tersebut.Tujuan apa yang akan dicapai dengan pemberian cairan tersebut.PERLU DI INGAT PADA WAKTU MEMBERIKAN CAIRAN INTRAVENA

PRINSIP TERAPI CAIRAN INFUSPemberian cairan intravena untuk mengembalikan volume darah adalah salah satu bentuk terapi medis yang paling efektif dan yang paling baik.

Pada syok, tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman O ke sel, sehingga dapat mengurangi iskemia jaringan dan kegagalan organ.

DASAR-DASAR UMUM FISIOLOGI CAIRAN TUBUHCairan Ekstra Seluler (CES) : - PLASMA(5% dari BB) - CAIRAN INTERSTISIAL (15% dari BB)Cairan Intra Seluler (CIS): 40% dari BBCairan Trans Seluler (CTS): 1 3 % dari BB

Yang penting untuk pemakaian /perhitungan praktis CES dan CIS.1. Jumlah cairan tubuhPada orang dewasa rata-rata 45 70 % dari Berat Badan (BB) :60% PRIA55% WANITAVariasi tergantung gemuk-kurusnya.Pada Kanak : 70 80 % dari BB, rata-rata 75%Cairan tubuh tersebut dibagi dalam :

Perbandingan CES dan CIS :( Bayi/Neonatus 1 : 1 )Pada orang DEWASA CES: CIS = 1 : 2Pada KANAK CES: CIS = 2 : 3TRANS SELULERINTRA SELULEREKSTRA SELULERPlasmaInterstitiel

Cairan OtakCairan PencernaanCairan PleuraCairan PerikardiumCairan PeritoniumCairan Persendian CAIRAN TRANSELULER.

GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT Mempengaruhi sistem kardiovaskuler.Neurologis.NeuromuskulerGinjal yang paling mempengaruhi atas keseimbangan cairan dan elektrolit

BB 70 KgCairan 60%20%40%Total air tubuh 42 LIntra sel vol( ICV ) 28 LECV14 L20%40%SDM2 LPV3 LVOL DRH5 LPlasma vol.( 7%)Na 5 meq / LNa 140 meq / LInterstitialFluid = ECV-PV 11 L

Maka untuk menghitung jumlah cairan intra vena yang dibutuhkan agar dapat mengganti volume intravaskuler yang hilang, dapat dipakai rumus sebagai berikut :Contoh : misalnya terjadi pendarahan akut sebanyak 500 ml harus di ganti dengan RL (Ringer Laktat). Berat badan pasien 70 kg, maka RL didistribusikan ke ECF, intravaskuler dan interstisial.

Vol. ECF + 20% x BB terdiriVol interstisial15% x BBVol intravaskular 5% x BB

Pv= volume plasma= 5% x 70= 3500

Vd= ECF (oleh karena RL didistribusikan dalam ECF) = 14.000= volume infus x 3500/14000Volume infus (RL) = 2000ml

Volume vaskular hilang = volume infus x Pv/Vd Pv = volume plasma Vd = volume distribusi

TATALAKSANA HEMODILUSI UNTUK PERDARAHAN AKUTPASIEN PERDARAHANInfus min 2 jalur dengan jarum besarCatat perfusi T N RR - Prod. UrinAmbil contoh darah, siapkan darah donor 500 1000 cc

Infus RL, RA atau NaCl 0,9 %1000 2000 cc cepat, min. 30 menitHemodinamik BagusPerfusi hangat, kering, merah, sistolik > 100, N < 100Hemodinamik JelekBolus Cairan Lagi 1000 2000 ml2 4 X lost volumeCek HBSegera Tranfusi, Koloid EXPAFUSIN , HAES 200/0,6 35CC/KgBb. 130/0,6 55 CC/KgHD BaikHD Jelek< 8, Tranfusi pelanT baik, tranfusi di tunda sampai perdarahan dikuasai

BM rendah ( < 8000 dalton )Tekanan onkotik rendah --> cepat terdistribusi ke ruang ekstraselDengan atau tanpa glukosaEfek mengisi ruang interstitial > koloidLebih murah & mudah didapatContoh : RL, NaCl 0,9 %, D5% dll

KRISTALOID

Na LactateBicarbonateLACTATE VS ACETATENa AcetateBicarbonate100 mEq/hr250-400 mEq/hr

LACTATE: Primarily in the liver, and to lesser degree the kidney, lactate is metabolized to pyruvate, which is then converted to CO2 and H2O (80%) or glucose (20%), and regeneration of bicarbonate1ACETATE: metabolized mainly in muscles and to a lesser extent in tissues such as kidney, heart and liver2

Acetate + H+-------- Acetyl-CoACoenzyme ACarbonic acid -------- bicarbonatehydrogen sourceKrebs cycleRef. 1.Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. McGraw-Hill 4th ed 1994 p 554 2. Maxwell MH, Kleeman CR, Narins RG. Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. MacGraw-Hill 1987 4th edition p 1063R Lactate compare to R Acetate

Ringers lactate 6.75Acetate 7Normal saline 6.25Average pH

1. RINGER LAKTAT ( RL )Paling fisiologis jika diperlukan volume besarLaktat oleh hati --> bikarbonat --> u7 asidosis metabolik ringanBaik u7 defisit CESKalori ( - )

KRISTALOID

KRISTALOID2. RINGER SOLUTION ( RS ) Komposisi mirip RL Na & Cl > RL Laktat ( - ) Kalori ( - )

3. NaCl 0,9 % Na & Cl tinggi --> baik u7 koreksi awal defisit CES dengan hiponatremi, hipokloremia & alkalosis metabolikPada pemberian volume besar dapat menyebabkan dilutional hyperchloremic acidosisKalori ( - )KRISTALOID

4. DEKSTROSA/ GLUKOSA 5 % (D5%)Cairan pengganti pada kekurangan air murniCairan rumatan pada hipernatremi, hiperkalemiaPemberian jangka lama dapat menyebabkan hipokalemia, intoksikasi airKRISTALOID

KOLOIDBM tinggi ( > 8000 dalton )Tekanan onkotik tinggi --> sebagian besar menetap di ruang ivMenetap > lama di ruang iv : kristaloidMahal, resiko > besar : kristaloidResiko koloid sintetik : alergi, anafilaksis, gangguan koagulasiContoh : - Albumin, produk darah - sintetik : HES, dextran dll

Oncotic pressure --> iv volume --> preload --> Cardiac output ( CO ) iv volume --> hemodilution --> improved rheology --> flow resistance --> DO2 Hemodilution --> Ht --> Arterial oxygen concentration ( CaO2 )Effect of Synthetic Colloids

TOK volume darah Sealing effect ( HES 100-300 kD ) Mengembalikan aliran darah regional pada hipovolemia viscositas, daya adesif leukositEfek koloid yang menguntungkan

HES 200/ 0,5 lebih baik dari pada : Albumin 5 % Ringer laktat HES BM < 50,000 HES BM > 300,000Sealing effect :

Reaksi anafilaktik : Albumin (0,003),Dekstran (0,008), Gelatin (0,038) & HES (0,006)Koagulasi : Dekstran, HES ( tgt dosis )Keracunan ginjal : HES, Dekstran (dosis tinggi)Pembatasan penggunaan pd gagal ginjal : HESEfek koloid yang merugikan

Perdarahan tanpa indikasi transfusi --> BM sedang - tinggi ( dekstran 70, HES 100 - 300 kD )Indikasi transfusi menunggu cocok silang --> BM rendah ( HES 40.000, gelatin, dekstran 40, poligelin )Reologi & anti trombosis --> dekstranPilihan Koloid

Syok berat karena dehidrasi --> poligelinPerdarahan baru, syok ringan --> isoonkotikKebocoran kapiler --> HES 100 - 300 kDPilihan Koloid

LOW MW :- Expafusin 6% (40.000/0,5-0,55) in balanced salt solution- Voluven 6% (130.000/0,4) in NaCl 0,9%MEDIUM MW :- HES steril 6%,10% (200.000/0,5) in NaCl 0,9 %- Hemohes 6% (200.000/0,5) in NaCl 0,9%HIGH MW :- HES ( 450.000/0,7 )Hydoxy Ethyl Starch ( HES )

EFEK VOLUME INFUS 1 L CAIRAN PADA KOMPARTEMEN TUBUH (70 KG)

LARUTAN

VOLUME

PLASMA

VOLUME

INTERSTISIAL

VOLUME

INTRASEL

ALBUMIN 5 %

1000

-

-

HAEMACEL

700

300

-

GELAFUNDIN

1000

-

-

PLASMAFUSIN

1000

-

-

DEXTRAN 40

1600

-260

-340

DEXTRAN 70

1300

-130

-170

EXPAFUSIN

1000

-

-

HES STERIL 6 %

1000

-

-

HES STERIL 10 %

1450

-450

-

EFEK VOLUME DARAH

LARUTAN

WAKTU ( JAM )

6 %/10 % HES 200/0,5

4 8

6 % HES 200/0,6

8 12

6 % HES 450/0,7

8 12

6 % DEXTRAN 70

6 8

10 % DEXTRAN 40

3,5 4,5

4 % PLASMAFUSIN

4 6

5 % ALBUMIN ( 500 mL )

3,5 4,5

25 % albumin ( 100 mL )

3,5 4,5

GELATIN

1,5 2,5

Koloid pengganti vol darah lebih efisien > kristaloidKoloid > mahalRx anafilaktoid koloid > kristaloidHemodilusi sebelum transfusi dengan kristaloid atau koloid bermanfaat pada restorasi vol darahKRISTALOID vs KOLOIDarea persetujuan

Resusitasi cairan selain darah secara praktis sangat bermanfaatAnemia ditoleransi lbih baik dari pada hipovolemia. Perdarahan akut orang sehat anemia ditoleransikan sampai 50 %, sedangkan hipovolemia hanya 30 %Kelebihan cairan dengan ke2 macam larutan merupakan peristiwa yang tak diinginkanKoloid lebih efektif dalam mempertahankan tekanan osmotik koloidKRISTALOID vs KOLOIDarea persetujuan

Efek koagulasiFungsi ginjalAir interstisial paruLama rawat di ICU & RSMortalitasFrekwensi ARDSKRISTALOID vs KOLOIDarea debat ( 1 dekade yl )

Otak --> edemaJantung --> kinerja Paru --> oksigenasi Pencernaan --> translokasi bakteriPerifer --> penyembuhan luka

KRISTALOID >> ----> edema interstisial

Prinsip pemilihan cairan :Gantikan kompartemen yg hilangTujuan I : pemulihan cairan intravaskuler & perfusi jaringanPerbaiki rongga interstitialPerhatikan kemampuan daya angkutnyaPerbaiki cairan intraseluler

Pemilihan jenis cairan :Colloid :Lebih baik untuk ekspansi volume plasma yang segeraLebih tepat untuk perbaikan Cardiac Output dan VO2Mengurangi efek edema paruHarga mahal

Pemilihan jenis cairan :Criystalloid :Terbaik untuk dehidrasi (kehilangan cairan ekstraseluler) atau perdarahan ringan.Dapat memberikan efek ekspansi intravaskuler, dengan akibat overekspansi cairan interstitialBaik jika tidak terdapat kebocoran kapilerHarga murah

Untung dan Rugi Kristaloid & KolloidKeduanya sama-sama dapat menyebabkan sembab paru

LarutanKebaikanKeburukanKoloidKeb. volume lebih kecil dan lebih efisienNyata vol. plasma meningkatEdema perifer kurangMahalGFR menurunDiuresis osmotik

KristaloidMurahMemacu aliran urineBebas dari reaksi anafilaktoidEfek hemodinamik tak lamaEdema periferEdema paru

**The Trimodal Distribution of Traumatic DiseaseIMMEDIATE : CNS injury or Heart and great vessel injuryEARLY : Major hemorrhageLATE : Infection and Multi Organ failurePercent of trauma deaths50403020100Time after injury 0 1 2 3 4.hrs // 1-2 5-6 weeks

**100

806040200306090THE GOLDEN HOURProbability of SurvivalSurvival is related to severity and durationminutes% survivalR. Adams Cowley, MD

** Hypovolemic Cardiogenic Extracardiac Obstructive Distributive Preload diastolic filling myocardial damage systolic & diastolic function diastolic filling Afterload Myocardial depression diastolic fx. systolic fx. COPreload CO SVR Maldistribution of flow DO2 Shock MODSSHOCK

**FLUID RESUSCITATIONHYPOVOLEMIC SHOCKDISTRIBUTIVE (SEPTIC) SHOCK

**The Golden Hour is the time in which resuscitation of severely injured patients must begin to achieve maximal surviveR. Adams Cowley, MDThe lethal factor in shock is inadequate cellular oxygen delivery, leads to irreversible anoxic cellullar injury that kills a critical mass of cells

**FLUID RESUSCITATIONHYPOVOLEMIC SHOCKDISTRIBUTIVE (SEPTIC) SHOCKPRELOADSTROKE VOLUMECARDIAC OUTPUTTISSUE-CELLULAR PERFUSIONINTRAVASCULAR VOLUMEGOAL

**PRE-LOADCONTRACTILITYAFTER-LOADSTROKE VOLUMEHEART-RATECARDIAC OUTPUTSYSTEMIC VASCULAR RESISTANCEBLOOD PRESSURE

**PerdarahanISF

ISFIVFICFPhysiologic principles of fluid management

**FLUID MANAGEMENT

INTRAVASCULAR VOLUME

HEMODYNAMIC MECHANISM

**TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY WEIGHT36 LISF60 kg9L

ISFIVFICF3L24 LPhysiologic principles of fluid management

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L250 mlD5W750mlPhysiologic principles of fluid management3L2 LNot for resuscitation !!!EDEMA

**Intra venous fluid replacementFluid Resuscitation

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L750 mlCRYSTALLOIDRL, RA, NaCl 0.9%2250mlPhysiologic principles of fluid managementEDEMA3LRequire large volumeCheaperFewer adverse side effects

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L1LPhysiologic principles of fluid managementAlbumin-5%1 Lexpensive

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L500 mlPhysiologic principles of fluid management400Albumin-25%100 mlexpensive

**Intra venous fluid replacementFluid Resuscitation

**Intra venous fluid replacementFluid Resuscitation

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L1LPhysiologic principles of fluid managementHES-6%, 200/0.51 LMore rapidly correct hypovolemiaMaintain intravascular oncotic pressureMore expensive

**Intra venous fluid replacementFluid ResuscitationPolygeline, Iso-onkotikEfek volume optimal tanpa risiko beban berlebih pada kardiovaskularKeseimbangan cairan antara IVF dan ISF

**ISF9L

ISFIVFICF3L

24 L500-700 mlPhysiologic principles of fluid managementMore rapidly correct hypovolemiaMaintain intravascular oncotic pressure shift to ISF300 500 mlPOLYGELINE(HAEMACCEL)1 Liter

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L1600Physiologic principles of fluid management260Dextran 401 L340More rapidly correct hypovolemiaMaintain intravascular oncotic pressureVolume expandCoagulopathy

**ISFISFIVFICF3L24 LPhysiologic principles of fluid management9L7.5%-Hypertonic Saline + Dextran500 ml625 mlSubjected to recent intensive investigationResuscitate rapidly, reduced volume of fluidReduce cerebral edema

**VentilationVolume replacementPharmacotherapyMAPinfusionbaselineoxygen consumptionoxygen deliverycardiac indexcolloid osmotic pressureblood volumeVO2DO2CICOPBVorgan failuresurvival critical

**Cardiac indexOxygen deliveryOxygen consumptionVascular resistancepulmonarysystemicCIDO2VO2PVRSVRSUCCESSFUL FLUID THERAPY

**Efek volume infus 1 L cairan Kolloid pada kompartement tubuh [BB,70kg]Hasanul, 2003

L a r u t a nVol. plasmaVol. interstetialVol.intraselAlbumin-5%1000--PPF [Plasma Protein Fraction-5%]1000--Gelafundin1000--Haemacel700-300-Dextran-401600-260-340Dextran-701300-130-170Expafusin1000--Haes-steril-6%1000--Haes-steril-10%1450-450-

**

Albumin 5%, 20%, 25%Polygeline (Haemaccel)Dextran 40, 70HES 450/0.75, 200/0.5, 130/0.4

**American Soc of Anesthesiologists 1996

BAHAN PENYELAMAT NYAWANAMUNDAPAT MENGANCAM NYAWA BILA DIBERIKAN SECARA SALAH

DARAH

PENGAMATAN SUNATRIO :Alasan sayangU7 mencapai Hb 10 g % supaya penyembuhan tidak terhambatHb 10 g % minimalRelatif banyak diberikan darah lengkap,seharusnya dapat digantikan dengan transfusi eritrosit + NS/RLFFP/ albumin sebagai bahan makanan. FFP diberikan tanpa bukti adanya gangguan koagulasi atau sebagai substitusi plasma

Transfusi kurang rasional

Transfusi bila :- Hb < 7 mg/dl ( Ht < 21 % )- Jarang bila Hb > 10 mg/ dl ( Ht > 30 % )Resiko transmisi viral & bakterialModulasi imun sekunderRCT : Hb 7-9 atau 10-12 mg % tidak berbeda dalam morbiditas & mortalitasTransfusi ditentukan kasus per kasus

DARAH

**Transfusi, Target 7 - 9g%Rule of - 5ml Whole-Blood = 5 x delta Hb x BB contoh:BB 60 kg, Hb 6g%, WB yang dibutuhkan = 5 x 3 x 60 = 900 ml = 4 bag [unit]

**

****************