Flare-up Endodontik Antar Kunjungan

Oleh :

drg. Putu Ratna Kusumadewi Giri, Sp. KG

Program Studi Pendidikan Dokter Gigi

Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

2018

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmatNYA,

penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Flare-up Endodontik Antar

Kunjungan”. Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas pengetahuan

mengenai - seperti yang disajikan berdasarkan jurnal.

Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas dan

menjadi sumbangan pemikiran kepada pembaca khususnya para mahasiswa

Universitas Udayana. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak

kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Untuk itu penulis sangat mengharapkan

kritik dan saran dari para pembaca.

Denpasar, April 2018

Penulis,

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

KATA PENGANTAR ...................................................................................... ii

DAFTAR ISI ..................................................................................................... iii

ABSTRAK ........................................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

BAB II LAPORAN KASUS ............................................................................ 2

BAB III PEMBAHASAN ................................................................................ 5

BAB IV KAITAN DENGAN TEORI ............................................................. 9

4.1 PERAWATAN ENDODONTIK .................................................... 9

4.1.1 DEFINISI…………………………………………………. ... 9

4.1.2 TUJUAN……………………………………………. ............. 9

4.1.3 INDIKASI………………........................................................ 9

4.1.4 KONTRA INDIKASI………………………………………. 10

4.1.5 TEKNIK PERAWATAN ENDODONTIK……………….. 10

4.2 FLARE-UP ....................................................................................... 12

4.2.1 DEFINISI…………………………………………… ............. 12

4.2.2 ETIOLOGI……………………………………………… ....... 12

4.2.3 GEJALA KLINIS……………………………………. ........... 20

4.2.4 PENATALAKSANAAN……………………………………. 20

4.2.5 PENCEGAHAN…………………………………………… ... 28

BAB V KESIMPULAN ................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 30

iv

ABSTRAK

Masalah yang dapat dialami endodontis selama perawatan saluran akar

adalah rasa sakit dan bengkak atau keduanya dalam bentuk flare-up. Banyak hal

yang dapat menjadi penyebab flare-up, meliputi cedera mekanik, kimia, mikroba

pada pulpa atau jaringan periradikular, dimana terjadi peradangan akut

periradikular. Situasi ini dapat dicegah dengan pemilihan teknik instrumentasi,

yang meninggalkan sedikit debris diapikal, penyelesaian preparasi biomekanik

dalam satu kali kunjungan, penggunaan obat antimikrobial intrakanal antar

kunjungan pada pengobatan kasus yang terinfeksi dengan restorasi koronal

sementara yang tepat dan mempertahankan asepsis di seluruh perawatan saluran

akar. Fenomena flare-up bersifat kompleks dan tidak dipahami dengan baik yang

melibatkan sejumlah hipotesis untuk etiologinya. Diagnosis dan perawatan yang

benar membantu dalam penyembuhan flare-up. Laporan kasus ini menjelaskan

manajemen tentang flare-up antar kunjungan, dengan gambaran tentang flare-up.

Kata kunci: Perawatan saluran akar, Nyeri, Pembengkakan, Flare-up.

1

BAB I

PENDAHULUAN

Flare-up antar kunjungan merupakan komplikasi yang terjadi dalam

beberapa jam sampai beberapa hari setelah prosedur endodontik, pasien

mengalami peningkatan yang signifikan dalam hal rasa sakit atau pembengkakan

atau kombinasi dari keduanya dimana pasien harus datang untuk kunjungan yang

tidak terjadwal, untuk perawatan darurat. Insiden flare-up termasuk rendah dan

hanya terjadi dalam persentase kecil. Morse et al melaporkan kejadian flare-up

sekitar 20%, di mana terjadi pembengkakan setelah perawatan nekrosis pulpa

asimtomatik dan periodontitis apikalis kronis. Sebaliknya, Barnett dan Tronstad

dalam penelitian retrospektifnya melaporkan kejadian flare-up sekitar 5,5%, di

mana terjadi rasa sakit dan pembengkakan pada pasien dengan diagnosis nekrosis

pulpa dengan lesi periapikal asimtomatik, tetapi 1,4% dari semua pasien tanpa

memperhatikan diagnosisnya.

Kejadian flare-up meningkat berdasarkan tingkat keparahan preoperative

pathosis dan tanda atau gejala yang dialami pasien. Frekuensi terendah terjadi

pada kejadian umum dengan pulpa vital tanpa pathosis periapikal, frekuensi

tertinggi terjadi pada pasien yang datang dengan tingkat nyeri dan pembengkakan

yang parah, dengan nekrosis pulpa dan abses apikalis akut. Seltzer S dan Naidorf

menjelaskan kemungkinan faktor penyebab pada flare-up dan menyatakan alasan

bahwa eksaserbasi tidak selalu jelas serta menjelaskan beberapa hipotesis yang

saling berhubungan. Berbagai pendekatan dan teknik telah disebutkan untuk

manajemen flare-up.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 20 tahun dibawa ke Department of

Conservative Dentistry and Endodontics, MGM Dental College and Hospital,

Navi Mumbai, dengan rasa sakit yang parah dan pembengkakan besar di sisi

kanan wajah, meluas dari batas bawah mandibula yang melibatkan kelopak mata

bagian bawah (Gambar 1A dan B), sejak 3 hari. Pasien pernah menjalani

perawatan saluran akar pada molar pertama kanan rahang atas (26) namun

perawatan tersebut tidak dilanjutkan. Pada pemeriksaan intraoral terlihat akses

kavitas tanpa restorasi sementara. Pasien memiliki radiografi periapikal intraoral

dari perawatan saluran akar sebelumnya yang dihentikan, yang menunjukkan

radiolusen di mahkota dan di puncak akar mesial (Gambar 1C). Diagnosis untuk

gigi 26 adalah abses apikal akut (flare-up). Riwayat medis pasien tidak dapat

dibagikan. Pasien dijelaskan dan diyakinkan mengenai kasus yang dialami.

Untuk kegawatdaruratan flare-up, isolasi daerah kerja menggunakan

rubber dam (Hygienic Dental Dam, Coltene / Whaledent Inc), (Gambar 1D),

akses kavitas dan saluran akar diirigasi dengan saline normal. Akses kavitas

dimodifikasi hingga saluran akar ditemukan. Empat saluran akar ditemukan, yaitu

mesiobuccal, distobuccal, palatal dan mesiobuccal 2 (MB 2) (Gambar 2A).

Panjang kerja ditentukan menggunakan apex locator (Propex, Dentsply) dan

dikonfirmasi dengan radiografi periapikal intraoral (lihat Gambar. 2A). Preparasi

biomekanikal diselesaikan menggunakan ProTaper Ni-Ti rotary instrument

(Dentsply, Maillefer) dengan teknik crown-down dan di irigasi dengan saline

normal, diikuti dengan 5% larutan sodium hipoklorit (Dentpro, Chandigarh,

India). Calcium hydroxide saline paste ditempatkan di saluran akar dan dressing

zinc oxide eugenol (DPI, Mumbai, India) dengan konsistensi tipis ditempatkan di

akses kavitas. Pasien diresepkan antibiotik dan analgesik selama 5 hari.

Pasien dihubungi setiap hari sampai tanda dan gejala mereda (Gambar.

2B). Setelah 7 hari, pembengkakan telah mereda dan pasien tidak menunjukkan

gejala. Obturasi saluran akar diselesaikan menggunakan kondensasi lateral gutta-

percha dingin. (Dentsply, Maillefer) menggunakan sealer AH Plus (Dentsply,

Maillefer; Figs 2C dan D). Akses kavitas kemudian dikembalikan dengan silver

3

amalgam (Dispersalloy, Dentsply, Maillefer). Pasien disarankan untuk membuat

mahkota penuh untuk gigi 26.

Gambar 1A sampai D: Pembengkakan ekstraoral, (A) frontal view, (B) lateral

view, (C) radiografi preoperatif intraoral, (D) foto klinis pembukaan akses

4

Gambar 2A sampai D: (A) Radiografi panjang kerja, (B) Foto 7 hari pasca operasi

menunjukkan pembengkakan ekstraoral telah mereda, (C) radiografi master cone,

(D) radiografi pasca operasi

5

BAB III

PEMBAHASAN

Rasa sakit dan bengkak adalah tanda dan gejala yang paling umum yang

dapat terjadi selama flare-up. Penyebabnya bisa berupa 'perubahan sindrom

adaptasi lokal' di mana Selye menunjukkan faktor ini dengan menyuntikkan udara

secara subkutan ke bagian belakang tikus, menyebabkan jaringan yang berisi

udara. Dia kemudian menyuntikkan berbagai bahan kimia ke dalam kantong berisi

udara ini, menciptakan respons peradangan akut, dalam bentuk 'kantong

granuloma', di mana kantong ini dilapisi dengan jaringan granulasi. Selanjutnya

kantong disuntik dengan zat kimia yang sama yang telah menghasilkan

peradangan dan diamati bahwa tidak ada reaksi dan jaringan telah beradaptasi

dengan iritan. Pengosongan isi kantong menghasilkan penyembuhan tetapi ketika

iritasi baru dan berbeda disuntikkan ke dalam kantong, terjadi reaksi keras yang

menyebabkan jaringan nekrosis. Dalam situasi klinis, peradangan lesi periapikal

dapat disesuaikan dengan iritasi dan peradangan kronis mungkin ada tanpa rasa

sakit atau bengkak yang jelas. Namun, ketika terapi endodontik dilakukan, iritasi

baru dalam bentuk medikamen, larutan irigasi atau protein jaringan,

memungkinkan lesi granulomatosa terpapar oleh perubahan kimia dan kemudian

diikuti reaksi keras yang menyebabkan nekrosis likuifaksi, menunjukkan

perubahan, sehingga menunjukkan bahwa ada adaptasi jaringan lokal terhadap

iritasi yang diterapkan.

Perubahan tekanan jaringan periapikal adalah penyebab lain dimana

pengukuran tekanan jaringan periapikal selama terapi endodontik pada gigi

anjing, mengungkapkan bahwa terjadi baik tekanan negatif dan positif. Tekanan

berfluktuasi selama periode 8 jam. Pada gigi dengan peningkatan tekanan

periapikal, eksudat yang berlebihan akan cenderung menciptakan rasa sakit

dengan tekanan pada ujung saraf. Ketika saluran akar gigi tersebut dibuka, cairan

itu akan dipaksa keluar. Sebaliknya jika tekanan periapikal kurang dari tekanan

atmosfir, mikroorganisme dan protein jaringan yang berubah dapat diaspirasi ke

area periapikal yang mengakibatkan penekanan respon inflamasi dan nyeri yang

hebat.

6

Mikroba adalah salah satu penyebab utama flare-up. Sebelum tahun 1970-

an studi tentang flora saluran akar yang terinfeksi menunjukkan adanya berbagai

mikroorganisme. Berdasarkan penelitian terbaru, teknik kultur anaerob

menghasilkan spektrum yang jauh lebih luas dari isolat mikroba daripada purely

aerobic techniques. Bakteri anaerob pada infeksi saluran akar campuran

bertanggung jawab pada produksi enzim dan endotoksin, penghambat

kemotaksis, fagositosis, dan endotoksin, dan interferensi terhadap aktivitas

antibiotik yang mengakibatkan persistensi lesi periapikal yang menyakitkan.

Bacteriodes melaninogenicus, mikroorganisme anaerob Gram-negatif batang,

hadir dalam kombinasi dengan mikroorganisme lain, menghasilkan endotoksin,

yang mengaktifkan faktor Hageman, yang mengarah pada produksi bradykinin,

mediator nyeri yang kuat. Endotoksin mampu melawan ingesti oleh leukosit

polimorfonuklear, bahkan setelah ingesti, intercellular killing terganggu dan

dengan adanya komplemen, endotoksin juga meningkatkan peradangan melalui

pelepasan zat kimia vasoaktif. Bakteri gram positif juga terlibat dalam

terjadinya flare up pada saluran akar. Apakah flora dari saluran akar yang

terinfeksi dapat berubah ketika perawatan endodontik dilakukan atau apakah

perubahan dalam proporsi aerob ke anaerob dapat menyebabkan eksaserbasi klinis

masih bersifat dugaan.

Efek mediator kimia selama respon inflamasi dapat berasal dari sel atau

plasma, yang meliputi histamin, serotonin, prostaglandin, faktor aktivasi platelet,

leukotrien, berbagai komponen lisosom dan beberapa produk limfosit yang

disebut limfokin, semuanya mampu menyebabkan rasa sakit. Mediator plasma ada

dalam sirkulasi, faktor Hagmen (faktor XII) saat diaktifkan dapat menyebabkan

rasa sakit. Produk neutrofil ketika saluran akar di instrumentasi, respon inflamasi

akut dimulai pada jaringan periapikal. Berbagai mediator kimia dilepaskan secara

endogen atau oleh sel-sel inflamasi pada periodontitis akut, dapat menyebabkan

rasa sakit. Perubahan nukleotida siklik yang merupakan adenosin monofosfat

siklik (AMP) merupakan pensinyalan kedua untuk banyak hormon yang

mentransmisikan informasi atau pesan ke bagian dalam sel. Transmitter seperti

histamin atau epinefrin dan serotonin, diuraikan selama respons inflamasi, mampu

meningkatkan kadar AMP siklik dalam jaringan periapikal. Guanosine

7

monofosfat siklik (GMP) juga nukleotida siklik kedua, yang ada di semua sistem

makhluk hidup. Regulasi sel, termasuk transmisi nyeri, dapat dipengaruhi oleh

interaksi AMP siklik dan GMP siklik.

Faktor imunologi juga ikut berperan terkait dengan pulpitis kronis dan

periodontitis periapikal, keberadaan makrofag dan limfosit menunjukkan bahwa

terjadi keterlibatan reaksi antara kedua sel dan imun humoral. Di samping itu efek

protektif pada mekanisme imunologi dapat berkontribusi pada fase destruktif

peradangan. Antigen dari jaringan yang terubah oleh obat, kompleks antigen-

antibodi, dan bahan pengisian saluran akar telah dilaporkan mampu menimbulkan

reaksi imunologi. Kerusakan pulpa dan periapikal kemungkinan terjadinya

perubahan produksi IgG melalui IgA, menyebabkan keadaan yang memburuk dari

proses inflamasi. Kemungkinan lain untuk flare-up mungkin didasarkan pada

aktivasi sistem kallikrein-kinin dan koagulasi, oleh pengikatan IgG atau IgM ke

antigen permukaan sel, dan kemudian dengan keterlibatan pada sistem

komplemen. Berbagai faktor psikologis, seperti rasa takut terhadap dokter gigi

dan prosedur perawatan gigi, kecemasan, ketakutan, dan banyak faktor psikologis

lainnya juga mempengaruhi persepsi nyeri pasien dan ambang reaksi terhadap

inisiasi flare-up.

Karena faktor etiologi sering tidak dapat ditentukan secara tepat, banyak

pilihan pengobatan yang disarankan. Cohen menganjurkan dilakukannya

pengurangan oklusal sebelum perawatan endodontik untuk pencegahan nyeri

pasca operasi tetapi endodontis lain merekomendasikan bantuan oklusal sebelum

terapi endodontik hanya pada gigi dengan gejala periapikal yang menyakitkan

sedangkan beberapa mengurangi oklusi gigi sejalan dengan terapi endodontik

ketika gejala nyeri mulai berkembang.

Pembuatan drainase adalah metode yang paling efektif untuk mengurangi

rasa sakit dan bengkak. Ini dapat dilakukan dengan melepas dressing sementara

dari rongga akses. Dalam kebanyakan kasus, eksudat yang terakumulasi akan

mengalir ke saluran akar dengan cepat. Jika tidak ada eksudat yang muncul,

saluran akar mungkin tersumbat oleh debris dentin yang padat di sepertiga apikal

dari saluran akar. Pengaliran eksudat dapat dibantu dengan melewatkan file atau

reamer saluran akar steril melalui material ini. Dalam beberapa kasus dimana

8

eksudat mungkin tidak ada atau tidak dapat dievakuasi melalui saluran akar, maka

intervensi bedah merupakan pilihan pengobatan. Lebih disarankan untuk menutup

sementara rongga akses daripada membiarkannya terbuka untuk drainase, karena

produk saliva dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri, memaparkan

pada mikroorganisme baru yang mengaktifkan jalur komplemen alternatif dan

dapat meningkatkan bradikinin, yang menyebabkan produksi nyeri.

Obat-obatan intrakanal biasanya digunakan untuk membantu

menghilangkan eksaserbasi yang menyakitkan selama terapi saluran akar. Di

antaranya adalah agen antimikroba, seperti formocresol, cresatin, eugenol,

camphorated monochlorphenol dan iodinepotassium iodide yang telah dipelajari

dan belum ada hubungan yang signifikan antara flare-up dan jenis terapi yang

digunakan. Pilihan larutan irigasi memberikan sedikit perbedaan dalam kejadian

ketidaknyamanan pasca operasi, selama larutan irigasi tidak terdorong melampaui

foramen gigi. Mengaitkan insidensi nyeri yang lebih rendah secara khusus dengan

penggunaan irrigan tertentu juga sulit dilakukan. Senyawa sulfa dan kortikosteroid

juga telah digunakan dalam penatalaksanaan flare-up tetapi hasilnya tidak

menjanjikan. Obat sistemik dalam bentuk antibiotik telah digunakan secara lokal

dan sistemik untuk menghilangkan nyeri terhadap berbagai tekanan dari

organisme selama terapi endodontik. Tidak ada antibiotik spesifik yang mampu

mengurangi atau menghilangkan eksaserbasi yang menyakitkan selama terapi

endodontik. Analgesik Non-narkotik menghilangkan nyeri tanpa mengubah

kesadaran, merupakan yang paling efektif terhadap nyeri dari sumber gigi. Agen

antiinflamasi nonsteroid adalah obat pilihan untuk nyeri ringan sampai sedang.

Analgesik narkotik umumnya diresepkan untuk menghilangkan nyeri yang parah.

Namun, resep analgesik yang diberikan harus sesuai dengan tanda dan gejala.

Perawatan follow-up dari pasien dengan flare-up harus dengan

menghubungi pasien setiap hari sampai gejala mereda. Komunikasi dapat

dilakukan melalui telepon atau pasien yang melapor ke klinik. Untuk pasien

dengan masalah berat atau persisten yang tidak dapat ditangani, maka diperlukan

prosedur perawatan tambahan.

9

BAB IV

KAITAN DENGAN TEORI

4.1 PERAWATAN ENDODONTIK

4.1.1 DEFINISI

Endodontik merupakan bagian dari ilmu kedokteran gigi yang menyangkut

diagnosis serta perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan

jaringan periapikal (Wintasrih dkk, 2009). Sedangkan perawatan endodontik

adalah tindakan menyelamatkan gigi dari pencabutan agar gigi dapat bertahan

dalam soket. Saat ini perawatan endodontik mengalami perkembangan yang

sangat pesat, sehingga perawatan ini menjadi suatu alternatif sebelum

dilakukan ekstraksi. Pemahaman tentang anatomi sistem saluran akar

memegang peranan penting dalam kesuksesan dan kegagalan perawatan

endodontik (Prawitasari dkk, 2012).

4.1.2 TUJUAN

Tujuan perawatan endodontik adalah mengembalikan keadaan gigi yang

sakit agar dapat berfungsi kembali. Perawatan saluran akar bertujuan untuk

mereduksi mikroba di dalam sistem saluran akar, agar terjadi proses

penyembuhan melalui tindakan pembersihan dan pembentukan saluran akar

(cleaning and haping). Pembersihan dilakukan dengan mengeluarkan jaringan

pulpa vital dan nekrotik serta mereduksi mikroorganisme. Pembentukan

dilakukan dengan membentuk saluran akar sedemikian rupa agar dapat

menerima bahan pengisi (Soraya, 2009).

4.1.3 INDIKASI

Indikasi perawatan endodontik menurut Juwono sebagai berikut:

a. Karies yang luas.

b. Gigi sulung dengan infeksi yang melewati kamar pulpa, baik pada gigi

vital, nekrosis sebagian maupun gigi sudah nonvital.

c. Saluran akar yang dapat dimasukkan instrumen.

d. Kelainan jaringan periapeks pada gambaran radiografi kurang dari

sepertiga apeks.

10

e. Mahkota gigi masih bisa direstorasi dan berguna untuk keperluan prostetik

(untuk pilar restorasi jembatan).

f. Gigi tidak goyang dan periodonsium normal.

g. Foto rontgen menunjukan resorpsi akar tidak lebih dari sepertiga apikal,

tidak ada granuloma pada gigi sulung.

h. Kondisi pasien baik

i. Pasien ingin giginya di pertahankan dan bersedia untuk memelihara

kesehatan gigi dan mulutnya.

j. Keadaan ekonomi pasien memungkinan

4.1.4 KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi untuk perawatan endodontik, sebagai berikut (Grossan et

al., 1995 ; Lost et al, 2016) :

a. Bila dijumpai kerusakan luas jaringan periapikal yang melibatkan lebih

dari sepertiga panjang akar

b. Gigi dengan jaringan periodontal yang tidak sehat

c. Gigi dengan fraktur akar vertikal

d. Gigi dengan resorbsi akar eksternal

e. Gigi yang tidak dapat dikembalikan fungsinya walaupun setelah

direstorasi

f. Gigi yang tidak dapat digunakan untuk oklusi ataupun abutment

g. Gigi yang sulit dijangkau instrument karena saluran akar mengalami

kalsifikasi dan akar bengkok yang parah

h. Gigi dengan prognosis buruk dan pasien tidak kooperatif

4.1.4 TEKNIK PERAWATAN ENDODONTIK

Perawatan endodontik dibagi menurut vitalitas gigi, antara lain (Bakar,

2012):

1. Kasus pada gigi yang masih vital dilakukan perawatan pulp capping,

pulpotomi, pulpektomi.

2. Kasus pada gigi yang non vital dilakukan perawatan endointrakanal.

11

Kasus pada gigi yang masih vital dilakukan teknik perawatan, sebagai

berikut:

1. Pulp Capping

Pulp capping merupakan perawatan saluran akar dengan memberikan

bahan pelindung pulpa atau medikamen pada gigi untuk mempertahankan

vitalitas pulpa. Pulp capping ini dilakukan pada kasus gigi dengan pulpitis

reversible. Pulp capping terbagi menjadi dua macam, yaitu (Bakar, 2012) :

1. Indirect Pulp Capping : perawatan dilakukan pada pulpa yang belum

terbuka yang diakibatkan karena adanya karies profunda.

2. Direct Pulp Capping : perawatan dilakukan pada pulpa yang sudah

terbuka karena terkena trauma mekanis.

2. Pulpotomi

Pulpotomi merupakan tindakan pengambilan seluruh jaringan pulpa yang

mengalami infeksi pada bagian koronal dan mempertahankan pulpa di

saluran akar dalam keadaan vital. Dilakukan pada kasus gigi dengan

pulpitis irreversible pada gigi susu dan gigi permanen muda (Bakar, 2012).

3. Pulpektomi

Pulpektomi merupakan tindakan pengambilan seluruh jaringan pulpa dari

korona gigi dan saluran akar sampai mendekati foramen apikal. Dilakukan

pada kasus gigi dengan pulpitis irreversible dengan bagian apikal gigi

telah terbentuk sempurna (Bakar, 2012).

Kasus pada gigi yang non vital dilakukan teknik perawatan, sebagai berikut :

1. Endointrakanal

Endointrakanal merupakan perawatan saluran akar pada gigi non vital atau

pada kasus nekrosis pulpa dengan melakukan tindakan pengambilan seluruh

jaringan pulpa. Perawatan dan penatalaksanaan pulpektomi hampir sama

dengan perawatan pada gigi non vital yaitu endointrakanal namun pada

perawatan endointrakanal tidak dilakukan anestesi lokal dan pengambilan

jaringan pulpa atau ekstirpasi (Bakar, 2012).

12

Perawatan endodontik yang baik berpedoman kepada Triad Endodontik,

yaitu preparasi meliputi pembukaan akses yang lurus, pembersihan dan

pembentukan saluran akar yang baik agar dapat diisi dengan optimal serta

obturasi saluran akar yang sempurna. Ketika ketiga pedoman endodontik

tersebut sudah terpenuhi maka keberhasilan perawatan saluran akar dapat

dievaluasi berdasarkan pemeriksaan klinis serta radiografi. Jika hasil dari

evaluasi tersebut menyatakan bahwa kriteria keberhasilan perawatan

endodontik tidak terpenuhi, maka akan terjadi kegagalan

perawatan endodontic (Soraya, 2009)

4.2 FLARE UP

4.2.1 DEFINISI

Flare-up endodontik adalah suatu komplikasi dari perawatan endodontik

yang didefinisikan sebagai eksaserbasi akut pada pulpa asimptomatik atau

pathosis periapikal setelah perawatan saluran akar. Nyeri pasca operasi setelah

perawatan saluran akar adalah kejadian yang tidak diinginkan namun sangat

umum terjadi. Bahkan dengan tindakan pencegahan ketat yang dilakukan,

orang masih mengalami berbagai tingkat nyeri sisa atau bahkan tanggapan

berlebihan selama dan setelah perawatan saluran akar. Flare-up adalah

komplikasi yang sering mengganggu baik pasien maupun dokter gigi, dan

merupakan penyebab mayoritas keadaan darurat endodontik yang

membutuhkan kunjungan yang tidak terjadwal untuk pengobatan (Priyanka,

2013).

4.2.2 ETIOLOGI

1. Faktor microbial (Priyanka, 2013; Goncalves dkk, 2016)

Tujuan utama dari perawatan saluran akar adalah untuk meminimalkan

jumlah mikroorganisme dan debris patologis dalam sistem saluran akar.

Adanya bakteri yang persisten menyebabkan banyak gigi yang mengalami

infeksi dan rasa sakit setelah intervensi endodontik. Mikroorganisme

memainkan peran penting dalam peradangan periradikular, baik sebelum

maupun setelah perawatan.

13

Kegagalan perawatan endodontik dan flare-up dapat dikaitkan dengan

penyebab mikrobial hanya jika mereka patogen, memiliki jumlah yang cukup

dan memiliki akses ke jaringan periradikular. Sistem saluran akar memiliki

lingkungan yang kondusif bagi kelangsungan hidup spesies mikroorganisme

tertentu. Lingkungan ini dapat terganggu oleh perawatan endodontik, dengan

langkah-langkah untuk desinfeksi, debridemen, dan medikamen intrakanal.

Untuk bertahan hidup di lingkungan yang berubah ini di mana tingkat gizi

rendah, bakteri harus memiliki kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan

lingkungan yang berubah.

Bakteri memiliki banyak mekanisme untuk bertahan pada nutrisi yang

menipis. Dalam kasus penipisan nitrogen, bakteri yang membutuhkan amonia

sebagai sumber nitrogen dapat mencari jejak amonia. Ini dimungkinkan oleh

sistem gen Ntr. Dalam situasi penipisan oksigen, sistem Arc (regulasi

pernafasan aerobik) diaktifkan yang membantu bakteri berpindah dari

metabolisme aerobik ke anaerobik. Di bawah konsentrasi glukosa rendah,

bakteri dapat mengaktifkan sistem represor katabolit yang memungkinkan

produksi enzim dari sumber lain. Pada kondisi kekurangan fosfat, sel

menggunakan senyawa fosfat organik dan mencari jejak fosfat anorganik.

Bakteri yang berada di daerah anatomi tertentu dari saluran akar seperti

isthmus, ramifikasi apikal, penyimpangan, delta dan tubulus dentinal

mungkin tidak tersentuh dan tidak terpengaruh oleh prosedur disinfeksi.

Bakteri yang terkubur ini dibunuh atau dicegah untuk mendapatkan akses ke

jaringan periradikular dengan pengisian saluran akar. Beberapa bakteri juga

dapat tetap hidup dengan memperoleh nutrisi dari sisa-sisa jaringan. Sealing

yang tidak adekuat yang pada pengisian saluran akar dapat memungkinkan

adanya rembesan cairan jaringan dan menyediakan substrat untuk

pertumbuhan bakteri. Bakteri juga dapat memperoleh akses ke daerah

periradikular dan menyebabkan peradangan.

Mikrobiota dalam kasus flare-up dan refrakter atau gagal berbeda dari

kasus yang tidak diobati, yang pertama memiliki lebih banyak bakteri gram

negatif, fakultatif dan anaerob dan yang berikutnya memiliki lebih banyak

bakteri gram positif. Tegangan oksigen dan potensi reduksi oksidasi lebih

14

tinggi di bagian koronal dari kanal, sehingga baik untuk bakteri fakultatif dan

anaerob yang aero-toleran. Anaerob secara signifikan lebih tinggi di sepertiga

apikal dari saluran akar karena kondisi anaerobik di daerah tersebut.

Preparasi kemo-mekanis saluran akar harus diselesaikan dalam satu

kunjungan dan obat-obatan intrakanal harus dibiarkan dan di-seal sampai

kunjungan berikutnya. Preparasi yang tidak lengkap hanya akan

menghilangkan beberapa organisme patogen dan meninggalkan bakteri lain

yang akan berkembang biak. Pada kasus di mana preparasi kemo-mekanis

dilakukan secara tidak lengkap, perubahan lingkungan dapat membuat bakteri

yang sebelumnya terhambat menjadi virulen. Ketika organisme ini tumbuh

terlalu cepat, dan bersifat virulen, mereka dapat menyebabkan kerusakan

jaringan periradikuler dan eksaserbasi gejala.

Infeksi sekunder pada sistem saluran akar dapat terjadi oleh organisme

yang awalnya tidak ada selama infeksi primer. Paparan organisme baru ke

dalam saluran akar dapat terjadi oleh kontaminasi irigan atau instrumen

endodontik. Mikroorganisme juga dapat masuk melalui bahan restoratif

sementara dan pada saluran akar yang diobturasi ketika ada seal yang tidak

adekuat, fraktur struktur gigi atau keterlambatan dalam menempatkan

restorasi permanen.

Matusow et al mengusulkan bahwa perubahan potensi oksidasi-reduksi

dari lingkungan saluran akar dapat menjadi penyebab eksaserbasi gejala

setelah perawatan endodontik. Ketika gigi dibuka, oksigen memasuki sistem

saluran akar dan populasi mikroba berubah dari anaerobik menjadi aerobik, di

mana hasil energi dan laju pertumbuhan lebih cepat

Beberapa jenis bakteri yang ditemukan pada kasus flare-up diantaranya:

a. Bacteroides melaninogenicus

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Sundqvist et al pada pulpa

gigi nekrotik menggunakan teknik anaerobik melaporkan bahwa sebagian

besar strain yang ditemukan adalah anaerobik obligat. Dalam semua kasus

flare-up, ditemukan Bacteroides melaninogenicus yang merupakan bakteri

batang gram negatif anaerobik Organisme ini telah ditemukan

menghasilkan enzim kolagenolitik dan fibrinolitik yang mengaktifkan

15

faktor Hageman untuk menghasilkan bradikinin yang merupakan mediator

nyeri yang kuat.

b. Fusobacterium nucleatum

Penelitian yang dilakukan untuk menentukan hubungan antara

Fusobacterium nucleatum dengan flare-up endodontik menemukan bahwa

Fusobacterium nucleatum terdapat pada semua gigi pasien yang

mengalami nyeri hebat dan pembengkakan, sedangkan pada pada sampel

gigi dengan sedikit rasa sakit tidak terdapat Fusobacterium nucleatum.

Oleh sebab itu, dikatakan bahwa Fusobacterium nucleatum tampaknya

terkait dengan pengembangan bentuk-bentuk paling parah dari flare-up

c. Enterococcus Faecalis

Enterococcus faecalis adalah organisme persisten yang membentuk

sebagian kecil dari mikroflora endodontik tetapi memiliki peran utama

dalam etiologi infeksi periradikular persisten. Bakteri ini merupakan

anaerob fakultatif yang dapat bertahan hidup di lingkungan yang keras

termasuk pada pH yang sangat basa. Penelitian telah menunjukkan bahwa

E.faecalis hadir dalam 4 hingga 40% dari infeksi endodontik primer dan

kehadirannya dalam perawatan saluran akar yang gagal ditemukan

sembilan kali lebih tinggi, di mana E.faecalis telah terdeteksi pada 67-77%

dengan metode deteksi PCR. Bakteri ini resisten terhadap obat intrakanal

kalsium hidroksida karena adanya pompa proton dan kemampuannya

untuk mempertahankan homeostasis pH secara pasif.

d. Actinomyces radicidentis

Kalfas et al melakukan penelitian pada dua pasien dengan

perawatan endodontik yang gagal dan tanda-tanda dan gejala yang

persisten. Pada penelitian ini bahan pengisi saluran akar diangkat dan

sampel ditanam dalam kultur murni, ditemukan bakteri yang mirip satu

sama lain dan diklasifikasikan sebagai Actinomyces radicidentis.

e. Staphylococcus epidermidis

Sebuah laporan kasus melaporkan bahwa Staphylococcus

epidermidis berperan dalam infeksi persisten pada kasus flare-up

endodontik. Pada kasus tersebut, beberapa perawatan termasuk

16

penyesuaian oklusal, reinstrumentasi saluran akar, dan perubahan pada

obat-obatan intrakanal telah dilakukan namun tidak berhasil untuk

menghilangkan gejala rasa sakit. Kemudian dilakukan tes kultur pada

eksudat saluran akar dan ditemukan adanya Staphylococcus epidermidis.

Bakteri ini merupakan bagian dari mikrobiota kulit manusia, dan diakui

sebagai patogen oportunistik yang bertanggung jawab untuk infeksi

nosokomial. Staphylococcus epidermidis yang diisolasi dari lesi refrakter

mungkin berasal dari infeksi nosokomial yang terjadi selama perawatan

saluran akar, yaitu desinfeksi instrument, material, dan area operasi yang

tidak memadai.

2. Faktor host

Setiap individu memiliki resistensi yang berbeda terhadap infeksi yang

disebabkan oleh berbagai factor. Individu yang memiliki sistem imun yang

kurang akan lebih rentan mengalami perkembangan dari gejala klinis flare-up

setelah mendapatkan perawatan endodontic. Adapun beberapa factor dalam

tubuh yang merupakan faktor host yang berperan dalam meningkatkan

insiden flare-up yaitu :

1. Umur dan jenis kelamin

Dilihat dari segi jenis kelamin, ditemukan bahwa wanita lebih sering

mengalami flare-up dibandingkan dengan laki-laki. Tingkat fluktuasi

hormone wanita menyebabkan terjadinya peningkatan serotonin dan

noradrenalin dan mengakibatkan peningkatan prevalensi nyeri selama

periode menstruasi dan juga pada wanita yang menerima terapi

penggantian hormone atau kontrasepsi oral. Beberapa penelitian

mengatakan bahwa umur tidak dapat dijadikan factor yang signifikan

terhadap kejadian flare-up. Namun penelitian yang pernah dilakukan oleh

El Mubarak et al, didapatkan hasil bahwa flare-up yang dirasakan pasca

perawatan endodontic lebih banyak dialami pada pasien umur 18-33

tahun. Flare-up pasca perawatan endodontic jarang terjadi pada orang tua

karena diameter saluran akar yang semakin menyempit sehingga lebih

sedikit debris yang diekstrusi dan adanya penurunan aliran darah di tulang

17

alveolar yang mengakibatkan respon inflamasi yang lemah

(Sipaviciute,2014).

2. Faktor Imunologi

Mediator kimia seperti histamin, serotonin, prostaglandin, leukotrin,

dan yang lainnya, mempunyai peran dalam proses terjadinya nyeri.

Histamin dan serotonin, ketika di rilis sebagai akibat dari reaksi

peradangan pada pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas

pembuluh darah. Prostaglandin, yang ditemukan pada eksudat

meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, meningkatkan kemotaksis,

menyebabkan demam, dan peka terhadap reseptor rasa sakit pada

stimulasi oleh mediator kimia lainnya. Faktor-faktor turunan lain dari

plasma yang meliputi faktor Hageman, Bradikinin, plasmin, dan lainnya.

Plasmin mengaktifkan faktor Hageman, yang selanjutnya mengaktifkan

pre-kallikrein. Pre-kallikrein diaktifkan oleh plasmin untuk membentuk

kallikrein. Kallikrein memotong kininogen untuk membentuk bradikinin.

Bradikinin inilah yang dikenal sebagai mediator nyeri.

Pulpa diketahui memiliki kapasitas untuk memproduksi antibodi terhadap

berbagai antigen. Makrofag dan sel-sel plasma yang ada dalam pulpitis

dan penyakit periapikal, yang terlibat dalam kekebalan humoral.

Imunoglobulin telah terdeteksi pada banyak lesi peri radikular termasuk

granuloma dan kista radikuler.

3. Kondisi Sistemik

Adanya penyakit sistemik juga berkontribusi terhadap keparahan

infeksi endodontic dan respon terhadap perawatan tersebut. Dalam sebuah

studi dari hasil perawatan endodontic pada pasien diabetes dan non

diabetes, pada pasien dengan diagnose adanya lesi periradikular, penderita

diabetes pada insulinnya cenderung memiliki peningkatan insiden nyeri

periradikular dibandingkan dengan penderita non diabetes. Mereka juga

memiliki resiko dua kali lebih banyak pada tingkat flare-up dibandingkan

dengan penderita non diabetes.

4. Kondisi pulpa dan jaringan periapikal

18

Selye memperkenalkan konsep perubahan dalam adaptasi local sebagai

penyebab potensial untuk terjadinya flare-up. Ketika suatu peradangan

kronis terjadi, jaringan periapikal disesuaikan dengan iritasi. Ini adalah

alas an mengapa peradangan dapat terjadi tanpa timbul rasa sakit atau

bengkak yang hebat. Tapi ketika perawatan endodontic dimulai, iritasi-

iritasi dalam bentuk irrigans, instrumen, obat-obatan intrakanal

diperkenalkan ke daerah periapikal yang dapat menyebabkan reaksi cukup

keras yang menyebabkan sakit parah dan pembengkakan.

Mohorn dan timnya menunjukkan bahwa adanya perubahan tekanan

jaringan akibat intervensi endodontik. Tekanan apikal yang meningkat

menunjukkan adanya eksudat yang belum diserap oleh limfatik dan akan

menyebabkan rasa sakit akibat tekanan pada ujung saraf.

5. Faktor Fisiologis dan Kecemasan

Rasa takut terhadap dokter gigi, perawatan-perawatan yang dilakukan

pada gigi, kecemasan, dan faktor-faktor fisiologis lainnya dapat

mempengaruhi resiko pasien dalam bertambahnya rasa sakit dan persepsi

mereka akan rasa sakit tersebut. Pengalaman pernah mengalami trauma

pada gigi sebelumnya, juga memiliki peranan pada tingkat keparahan

flare-up (Priyanka,2013)

3. Faktor perawatan (Priyanka, 2013)

Tujuan utama dari prepararsi biomekanis adalah untuk membersihkan

saluran akar dan disinfeksi, untuk menyingkirkan mikroorganisme yang akan

menyebabkan infeksi persisten. Preparasi yang tidak memadai dapat

menyebabkan eksaserbasi akut.

a. Debridemen tidak memadai

Sebuah penelitian dilakukan untuk mengkorelasikan keberadaan

infeksi bakteri pada sistem saluran akar dan adanya radiolusensi

periradikular dengan terjadinya flare-up endodontik. Mereka melakukan

penelitian biopsi pada gigi dengan flare-up dan menemukan bahwa

terdapat bagian dari ruang saluran akar tidak tersentuh selama debridemen

kemo-mekanis.

19

b. Obat-obatan intrakanal dan bahan obturasi sebagai antigen

Obat-obatan intrakanal digunakan dalam saluran akar karena efek

anti-mikroba yang dimilikinya dan untuk mengurangi timbulnya flare-up.

Namun, obat-obatan dapat bertindak sebagai antigen dan menghasilkan

respon yang berlebihan dan menyebabkan rasa sakit. Beberapa bahan

kimia yang digunakan sebagai obat intrakanal dan irigasi seperti natrium

hipoklorit, hidrogen peroksida, eugenol, senyawa yodium,

prarchlorophenol, formocresol dapat bertindak sebagai antigen dan

menginduksi respon hipersensitivitas.

c. Ekstrusi irrigan

Irigasi merupakan langkah penting selama preparasi kemo-

mekanis. Sodium hipoklorit dan hidrogen peroksida adalah dua jenis irisan

intrakanal yang umum digunakan. Sodium hipoklorit memiliki efisiensi

antimikroba dan kemampuan untuk melarutkan jaringan nekrotik serta

vital yang sangat baik. Ekstrusi irrigan diluar foramen apikal akan

menyebabkan reaksi yang keras - nyeri, pembengkakan, hematoma,

sensasi terbakar, ulserasi, nekrosis jaringan. Tekanan yang berlebihan

selama irigasi juga akan menyebabkan sejumlah besar irrigan berkontak

dengan jaringan periapikal. Penggunaan hidrogen peroksida sebagai

irrigan juga telah menyebabkan reaksi yang merugikan seperti rasa sakit

parah bersamaan dengan pembengkakan cepat dan eritema di wilayah

tersebut.

Perawatan saluran akar memiliki tujuan utama untuk

meminimalkan jumlah mikroorganisme dan debris patologis dalam sistem

saluran akar, di mana perawatan ini biasanya dilakukan dalam beberapa

kali kunjungan sehingga memerlukan kepatuhan pasien dalam

menjalankannya. Preparasi kemo-mekanis saluran akar harus diselesaikan

dalam satu kali kunjungan dan obat-obatan intrakanal harus dibiarkan, di-

seal, dan ditumpat sementara sampai kunjungan berikutnya. Namun pada

kasus dikatakan bahwa pasien pernah menjalani perawatan saluran akar

pada gigi 26 namun perawatan tersebut tidak dilanjutkan. Perawatan yang

tidak lengkap ini memungkinkan adanya bakteri yang persisten dan

20

menyebabkan gigi mengalami infeksi dan rasa sakit setelah intervensi

endodontik. Pada pemeriksaan intraoral juga tampak bahwa akses kavitas

terbuka tanpa tumpatan sementara. Terbukanya akses ke saluran akar

tersebut dapat menyebabkan terjadinya infeksi sekuder pada sistem saluran

akar oleh karena paparan organisme baru yang sebelumnya tidak ada

selama infeksi primer ke dalam saluran akar.

4.2.3 GEJALA KLINIS

Gejala klinis sebelum perawatan seperti nyeri pada gigi ketika menggigit,

mengunyah atau sakit terasa dengan sendirinya saat tidak digunakan untuk

mengunyah, dan sensitif terhadap perkusi(Walton 2002). 80% pasien yang

merasakan sakit gigi sebelum memulai perawatan biasanya merasakan nyeri

setelah perawatan(Sathorn, 2008). Nyeri menyebabkan meningkatnya stres

dalam tubuh dan efek fungsi kekebalan tubuh dengan cara negatif sehingga

meningkatkan kemungkinan terjadinya flare-up.

4.2.4 PENATALAKSANAAN (Jayakodi dkk, 2012; Sharma, 2017; Sindhu

dkk)

Penatalaksanaan flare-up dapat dilakukan dengan pendekatan 3D untuk

mengontrol rasa sakit yaitu dengan diagnosis, definitive treatment, dan drugs.

1. Diagnosis

Langkah awal mengobati pasien dengan nyeri endodontik adalah dengan

menegakkan diagnosis. Mengetahui keluhan utama pasien harus menjadi

langkah pertama dalam manajemen yang tepat. Pemeriksaan klinis secara

menyeluruh juga harus dilakukan, misalnya dengan melihat area

pembengkakan, perubahan warna, ulserasi, eksudasi, cacat dan/atau

kehilangan restorasi, dan fraktur gigi. Selain itu, uji klinis harus mencakup

perkusi, palpasi apikal, tes thermal (dingin dan panas jika diindikasikan) dan

probing periodontal, serta pemeriksaan radiografi.

21

2. Definitive treatment

Setelah diagnosis diketahui bahwa gigi yang baru dirawat merupakan

penyebab dari gejala pasca perawatan, maka perawatan definitif yang efektif

harus diberikan.

Adapun perawatan definitif yang dapat diberikan yaitu :

a. Instrumentasi ulang (Re-instrumentation)

Gigi atau area yang terlibat harus dianestesi lokal dengan benar sebelum

perawatan untuk menghilangkan rasa sakit. Akses kavitas kemudian

dibuka dan pemeriksaan anatomi tambahan harus diperiksa untuk

memeriksa kemungkinan yang terlewatkan pada kunjungan awal. Panjang

kerja harus diukur kembali untuk menyesuaikan panjang kerja yang sudah

diukur sebelumnya, penetapan foramen apikal, dan membuang atau

membersihkan debris dan sisa jaringan dengan irigasi.

Panjang kerja merupakan jarak dari titik acuan pada bagian mahkota gigi

sampai titik yang teridentifikasi pada bagian apical akar gigi. Pengukuran

dapat dilakukan secara radiografi dan elektronik (apeks locator).

Metode radiografi :

1.Tentukan titik acuan atau reference point (bagian cups tertinggi oklusal

atau insisal, satu titik acuan untuk pengukuran pada gigi dengan saluran

akar ganda),

2. Masukkan stopper ke jarum miller,

3. Masukkan jarum miller ke ruang pulpa sampai stopper berada pada

reference point/titik acuan,

4. Lakukan rontgen foto,

5. Lakukan perhitungan dengan rumus,

PGS : Panjang Gigi Sebenarnya

PIS : Panjang Instrumen Sebenarnya

PGR : Panjang Gigi dalam Rontgen

Foto

PIR : Panjang Instrumen dalam

Rontgen Foto

PK : Panjang Kerja

22

Metode elektronik (apeks locator) :

1. File dipilih yang tepat dalam saluran,

2. File dimasukkan sebagian dalam saluran sebelum ditempelkan pada

penjepit file,

3. Gerakkan file maju mundur pada saat perlahan-lahan masuk menuju

apeks,

4. Pada saat file menuju apeks, posisi file terlihat di layar unit

menunjukkan file masih di dalam saluran atau menembus saluran akar,

5. Ulangi berkali-kali gerakan tersebut untuk membuktikan posisi dan

panjang yang benar. Apabila hasil sama, catat sebagai panjang akar,

Selanjutnya dilakukan teknik preparasi untuk saluran akar, teknik yang

dapat digunakan untuk preparasi saluran akar sesuai dengan bentuk akar,

yaitu :

1. Teknik konvensional

Merupakan teknik yang dilakukan pada saluran yang besar dan lurus.

Teknik ini dilakukan dengan file dan reamer nomor kecil sampai file dan

reamer nomor besar dengan PK yang sama.

2. Teknik step back

Merupakan teknik yang dilakukan pada saluran akar yang sempit dan

bengkok namun membutuh waktu pengerjaan yang lama.

3. Teknik crown down pressureless (CDP)

Merupakan teknik yang digunakan pada saluran akar yang bengkok dan

pengerjaan relatif singkat.

• File nomor 30 dimasukkan ke dalam saluran akar tanpa tekanan

sampai panjang gigi dikurangi 4mm sehingga didapat panjang kerja

sementara (PKS),

• GGD(Gates Glidden Drill) dimulai dari :

-GGD#2 = PKS

-GGD#3 = PKS - 1mm

-GGD#4 = PKS - 2mm

23

• Lakukan pengukuran panjang gigi sebenarnya, PK sebenarnya adalah

panjang gigi - 1 mm,

• Preparasi daerah apikal dimulai dari :

-K-file no 35 = PKS + 1 mm

-K-file no 30 = PKS + 2 mm

-K-file no 25 = PKS + 3 mm

4. Teknik balance force

Merupakan teknik yang digunakan pada saluran akar yang sangat

bengkok dengan bentuk bengkok tajam atau huruf S.

5. Teknik step down

Merupakan teknik kombinasi antara teknik step back dan CDP. Pada

daerah 2∕3 koronal dipreparasi dengan GGD (Gates Glidden Drill) teknik

CDP dan 1/3 apikal dipreparasi dengan file teknik step back

Setiap pergantian file atau reamer sebaiknya diirigasi agar serpihan-

serpihan dentin keluar dari saluran akar lalu dikeringkan, beri cotton

pellet dengan bahan obat sterilisasi yang diletakkan di kamar pulpa lalu

tutup dengan tumpatan sementara. Kunjungan berikutnya dilakukan

pemeriksaan subyektif dan obyektif, jika sudah tidak ada keluhan maka

buka tumpatan sementara, cotton pellet yang diisi obat sterilisasi diambil

dengan pinset, dilakukan pengisian atau obturasi saluran akar.

Berikut ini beberapa pilihan teknik yang dapat digunakan untuk pengisian

saluran akar sesuai dengan bentuk akar, yaitu :

1. Single cone

Merupakan teknik pengisian saluran akar pada gigi dengan saluran akar

yang lurus atau dengan teknik konvensional.

2. Kondensasi lateral

Merupakan teknik pengisian saluran akar yang dilakukan pada saluran

akar yang bengkok dan pada gigi dengan saluran akar lebar/lonjong seperti

C atau dilakukan untuk saluran akar dengan preparasi step back, crown

down pressureles, step down, balance force.

24

• Mencoba atau pengepasan guttap point sesuai dengan nomor

(diameter) file MAF yang digunakan (guttap point utama), lakukan

foto rontgen (trial foto) setelah itu disterilkan dengan alkohol 70%,

• Setelah dirasa pas, dinding saluran akar diulas dengan pasta saluran

akar dengan jarum lentulo

• Guttap point juga diulas dengan pasta, masukkan ke dalam saluran

akar,

• Setelah guttap point utama dimasukkan, bagian atas masih longgar

tambah guttap point pada tempat-tempat yang kosong,

• Dengan bantuan root canal spreader ditekan ke dinding lateral SA,

• Jika sudah hermetis, guttap point dipotong 1-2mm dibawah dasar

ruang pulpa (sebatas orifice) dengan ekskavator panas,

• Dasar ruang pulpa ditutup dengan kapas steril, diberi tumpatan

sementara, foto rontgen

• Kalau pengisian hermetis, tumpatan sementara dibuka, kapas steril

dikeluarkan, tutup dengan semen zinc phosphate (basis), tumpat

sementara.

Kunjungan berikutnya dicek kembali dan dilakukan pemeriksaan subyektif

serta obyektif, jika tidak ada keluhan dari pasien maka buka tumpatan

sementara dan dilakukan tumpatan permanen atau restorasi.

Jika dikaitkan pada kasus dijelaskan untuk kegawatdaruratan

flare-up dilakukan instrumentasi ulang (Re-instrumentation) seperti isolasi

daerah kerja menggunakan rubber dam (Hygienic Dental Dam, Coltene /

Whaledent Inc) selanjutnya akses kavitas dan saluran akar diirigasi dengan

saline normal. Akses kavitas kemudian di buka atau dimodifikasi hingga

saluran akar ditemukan. Setelah kavitas selesai di preparasi lakukan irigasi

dan keringkan. Selanjutnya panjang kerja ditentukan menggunakan apex

locator (Propex, Dentsply) dan dikonfirmasi dengan radiografi periapikal

intraoral agar mendapat hasil panjang kerja yang akurat. Preparasi

biomekanikal diselesaikan menggunakan ProTaper Ni-Ti rotary

instrument (Dentsply, Maillefer) dengan teknik crown-down dan di irigasi

25

setiap pergantian file dengan saline normal, diikuti dengan 5% larutan

sodium hipoklorit (Dentpro, Chandigarh, India). Calcium hydroxide saline

paste atau obat sterilisasi ditempatkan di saluran akar dan dressing zinc

oxide eugenol (DPI, Mumbai, India) dengan konsistensi tipis ditempatkan

di akses kavitas. Pasien diresepkan antibiotik dan analgesik selama 5 hari

untuk meredakan gejala. Setelah tanda dan gejala mereda yaitu 7 hari

berikutnya, pembengkakan telah mereda dan pasien tidak menunjukkan

gejala. Obturasi atau pengisian saluran akar diselesaikan menggunakan

kondensasi lateral gutta-percha dingin (Dentsply, Maillefer) menggunakan

sealer AH Plus. Akses kavitas kemudian dikembalikan dengan silver

amalgam (Dispersalloy, Dentsply, Maillefer). Pasien disarankan untuk

membuat mahkota penuh untuk gigi 26.

b. Trepanasi kortikal (Cortical trephination)

Cortical trephination adalah perforasi bedah tulang alveolar dalam upaya

untuk melepaskan akumulasi eksudat jaringan periradikular.

c. Insisi dan drainase (I&D)

Dalam kasus dengan abses, insisi dan drainase dilakukan untuk

menghilangkan pus, mikroorganisme dan produk beracun dari jaringan

periapikal. Dalam kasus incomplete endodontic treatment dianjurkan untuk

memasukkan kembali saluran akar untuk menghilangkan faktor etiologi

melalui debridemen, irigasi dan penempatan dressing antimikroba. Jika

abses terjadi setelah obturasi saluran akar, insisi jaringan yang berfluktuasi

dapat dilakukan jika pengisian saluran akar sudah memadai. Dalam kasus

kanal yang terisi kurang baik dan sebagai tambahan untuk insisi, bahan

pengisi harus dibuang untuk memungkinkan drainase pus tambahan

melalui ruang saluran akar.

d. Obat-obatan intrakanal (Intracanal medicaments)

Penggunaan intracanal steroid, non-steroid anti-inflammatory drugs

(NSAID) atau corticosteroid antibiotic telah terbukti mengurangi rasa

sakit pasca perawatan.

e. Pengurangan oklusal (Occlusal reduction)

26

Gigi dengan rasa sakit pada saat menggigit dapat ditangani secara efektif

dengan pengurangan oklusal sehingga dapat mengurangi nyeri pasca

operasi.

3. Drugs

a. Antibiotik

Penggunaan antibiotik secara sistemik harus dibatasi untuk pasien yang

menunjukkan tanda-tanda sistemik seperti selulitis, demam, malaise, dan

toksemia contohnya seperti penicillin dan formokresol.

Kultur mikroba dan antibiogram merupakan salah satu upaya yang dapat

dilakukan dalam kasus flare-up. Kultur mikroba dan antibiogram dapat

digunakan untuk memandu pengobatan sehingga dengan adanya kultur

mikroba dan antibiogram dapat mengetahui antibiotik jenis apa yang tepat

digunakan dalam pengobatan sehingga menunjang keberhasilan dalam

kasus flare-up.

b. Non-nacrotic analgesics

Analgesik non-narkotik, NSAID dan acetaminophen secara efektif

digunakan untuk mengobati pasien nyeri endodontik. Pada pasien yang

diketahui memiliki sensitivitas terhadap NSAID atau aspirin, dan pada

mereka yang mengalami ulserasi gastrointestinal atau hipertensi karena

efek ginjal dari NSAID, acetaminophen harus dipertimbangkan untuk

nyeri pasca perawatan. Pemberian NSAID saja biasanya cukup untuk

sebagian besar nyeri endodontik untuk pasien yang dapat mentolerir kelas

obat ini. Kombinasi dari NSAID dan acetaminophen menunjukkan

analgesia aditif untuk mengobati sakit gigi.

c. Analgesik opioid

Untuk nyeri yang tidak dapat dikendalikan oleh NSAID dan

acetaminophen, diperlukan analgesik narkotik yang dikombinasi dengan

NSAID untuk efek aditif. Semua opioid memberikan tingkat pereda nyeri

yang sama jika diberikan pada dosis equipoten. Pentazocine adalah pilihan

yang baik untuk pasien yang memiliki riwayat penyalahgunaan opioid

sebelumnya karena tidak memberikan efek euforik yang signifikan.

27

Tramadol telah terbukti dalam manajemen nyeri kronis, namun dalam

manajemen nyeri akut kurang terbukti baik. Tramadol harus hati-hati

digunakan pada pasien dengan riwayat kejang.

d. COX-2 inhibitors

Rofecoxib memiliki keuntungan yaitu analgesik yang berhasil dengan

dosis satu hari untuk meningkatkan kepatuhan dan meminimalkan efek

samping. Namun Rofecoxib harus diresepkan dengan hati-hati pada pasien

anti hipertensi, warfarin, kehamilan, pasien di bawah usia 18 tahun.

Penatalaksanaan flare-up pada situasi klinis yang berbeda, yaitu :

1. Previously Vital Pulps (with or without complete debridement)

Pulpa vital sebelumnya akan berkembang menjadi abses apikal akut. Ini

akan terjadi beberapa saat setelah pengangkatan dan menunjukkan bahwa sisa

pulpa telah menjadi nekrotik. Selain itu juga terdapat kemungkinan sisa-sisa

jaringan telah meradang dan menjadi iritasi utama. Panjang kerja harus

diperiksa ulang, dan saluran akar harus dibersihkan secara hati-hati dengan

irigasi natrium hipoklorit, diobati dengan pasta kalsium hidroksida, dan

ditutup. Kasus seperti ini juga dapat dilakukan dengan insisi dan drainase.

2. Previously Necrotic Pulps with No Swelling

Dalam kasus ini kadang-kadang abses apikal akut dapat berkembang

terbatas pada tulang dan bisa sangat terasa sakit. Gigi harus dibuka,

dikeringkan, diirigasi dengan natrium hipoklorit dan di drainase.

3. Previously Necrotic Pulps with Swelling

Pada situasi ini mustahil untuk menjadi true flare-up, perawatan yang

dilakukan cukup dengan menenangkan pasien serta diberikan resep obat

berupa analgesic. Proses membuka gigi tidak akan memperoleh apapun

dimana rasa sakit akan menurun secara spontan.

4.2.5 PENCEGAHAN

Flare up merupakan keadaan yang sama sekali tidak diinginkan, baik oleh

pasien maupun dokter gigi. Hal yang paling penting dalam menangani

kondisi flare up adalah melakukan pencegahan. Pencegahan yang dapat

28

dilakukan menurut Torabinejad dan Walton (2009) serta Vanti (2016) antara

lain:

1. Diagnosis yang tepat

• Mengenali dengan benar gigi mana yang menyebabkan rasa sakit

• Memastikan gigi tersebut vital atau non vital

• Mengetahui adanya keterkaitan gigi dengan lesi periapikal

2. Prosedur perawatan yang baik dan tepat

• Pemilihan instrumentasi yang tepat dan mempertahankan daerah

kerja yang asepsis.

• Menentukan panjang kerja dengan tepat: dengan radiograf

atau apex locaters

• Menggunakan larutan anestesi yang bekerja dalam jangka waktu

yang cukup lama

• Ekstirpasi dan irigasi pulpa secara sempurna

• Memberi medikamen intrakanal

3. Pemberian instruksi verbal

• Pasien sebaiknya diberitahu bahwa timbulnya rasa tidak nyaman

sangat mungkin atau wajar terjadi dan ketidaknyamanan tersebut

biasanya akan reda dalam satu atau dua hari.

• Apabila tidak reda dalam satu atau dua hari dan terjadi

peningkatan rasa sakit, pembengkakan, atau tanda-tanda yang lain,

pasien perlu menghubungi atau melakukan kunjungan ke klinik

terkait dengan peningkatan rasa tersebut.

4. Pemberian obat-obatan profilaksis

• Pemberian obat analgesik ringan, NSAID, dan antibiotik dapat

mengurangi gejala pasca perawatan endodontik.

29

BAB V

KESIMPULAN

Endodontik merupakan bagian dari ilmu kedokteran gigi yang menyangkut

diagnosis serta perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan

periapikal. Masalah yang dapat dialami endodontis selama perawatan saluran akar

adalah rasa sakit dan bengkak atau keduanya dalam bentuk flare-up. Flare-up

endodontik adalah suatu komplikasi dari perawatan endodontik yang didefinisikan

sebagai eksaserbasi akut pada pulpa asimptomatik atau pathosis periapikal setelah

perawatan saluran akar. Penyebab terjadinya flare-up ini banyak yang meliputi

faktor microbial, faktor host dan faktor perawatan. Situasi ini dapat dicegah

dengan diagnosis yang tepat, prosedur perawatan yang baik dan tepat, pemberian

instruksi verbal dan pemberian obat-obatan profilaksis.

30

DAFTAR PUSTAKA

Wintasrih O, Partosoedarmo M, Santoso P. Kebocoran periapikal pada irigasi

dengan EDTA lebih kecil dibandingan yang tanpa EDTA, Jurnal PDGI ;

2009 : 58 (2) : 15-9

Perawatan endodontik / saraf gigi. Avaiable at :

http://www.Holisticcaredentalclinnical. Akses : 13 April 2018

Prawitasari E, Ratih DN. Perawatan saluran akar ulang pada insisivus satu kiri

maksilaris dengan khlorheksidin : TINI II ; 2012 : 121

Soraya C. Perawatan endodontik ulang pada gigi insisivus sentral atas kanan :

Cakradonya Dental Journal ; 2009 : 1 ST : 69-70

Juwono L. Perawatan pulpa gigi (endodonti) ed 2. Jakarta : Tarigan R, hal 93-7

Bakar A., 2012. Kedokteran Gigi Klinis. Ed ke-2. Yogyakarta: Quantum

Sinergis Medis

Soraya, C., 2009. Perawatan endodontik ulang pada gigi insisivus sentral atas

kanan. Cakradonya Dental Journal, 68-74.

Goncalves, S.H., dkk, 2016. Persistent infection by Staphylococcus epidermidis

in endodontic flare-up: a case report. General Dentistry, 18-21.

Sipaviciute E, Maneliene R. 2014. Pain and flare-up after endodontic treatment

procedures. Baltic Dental and Maxillofacial Journal. 16:25-30

Priyanka, S.R., 2013. Flare-ups in endodontik – a review. Journal of Dental and

Medical Sciences, 9(4), 26-31.

Walton RE. Interappointment flare-ups: incidence, related factors, prevention, and

management. Endod Topics 2002;3:67-76.

Sathorn C, Parashos P, Messer H. The prevalence of postoperative pain and flare

up in a single and multiple visit endodontic treatment: a systematic review.

Int Endod J 2008;41:91-9.

Jayakodi, H, Kailasam, S, Kumaravadivel, K, Thangavelu, B, Mathew, S. 2012.

Clinical and pharmacological management of endodontic flare-up. J Pharm

Biolallied Sci. 2:294-8

Sharma, S. (2017). Interappointment pain & flare up during endodontic treatment

procedures : An update, 3(4), 348–351.

31

Sindhu, S., Nadig, R. R., Pai, V. S., & Nair, S. (n.d.). Endodontic Flare Ups – An

Overview, 2(2).

Torabinejad, M . and Walton R.E ., 2009. Endodontics Principles and Practice. 4

ed. China : Linda Duncan.

Vanti, A., Vagarali, H., dkk, 2016. Endodontic Flare Up. International Journal of

Dental and Health Sciences, 3(4).